2019年麗江城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年麗江城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年麗江居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于麗江居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

麗江市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為了完善基本醫療保障制度，構建城鄉一體化的醫療保險政策體系，促進社會公正義，增進人民福祉，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于麗江市行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應當參保人員以外的所有其他城鄉居民，包括農村居民，在校學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒以及其他城鎮非從業居民，長期投資和務工的外來人員及其未成年子女，以及國家和省規定的其他人員。流動就業人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，依法參加職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）；以非全日制、臨時性工作等靈活就業的，可以以靈活就業人員身份按照規定參加職工基本醫療保險，也可以選擇參加城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）。城鄉居民參保對象（簡稱參保人員）不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。

第三條 居民醫保實行市級統籌，全市統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一信息系統、統一結算辦法。

第四條 居民醫保制度堅持以下原則：

（一）廣覆蓋、保基本、多層次、可持續；

（二）以收定支、收支衡、略有結余；

（三）保障水與社會經濟發展水相適應；

（四）個人繳費與政府補助相結合。

第五條 市級醫療保險行政主管部門是居民醫保的主管部門，負責制定居民醫保配套政策，管理、監督和指導轄區內居民醫保工作。

機構編制、發展改革、財政、衛生計生、教育、公安、民政、審計等部門以及殘疾人聯合會按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

市、縣（區）醫療保險經辦機構負責本行政區域內居民醫保經辦服務工作。

各鄉（鎮、街道辦事處）、村（居）委會按照各自工作職責具體負責轄區內居民醫保的有關工作。

第六條 每年1月1日至12月31日為居民醫保的一個醫療保險年度。

第二章 參保管理

第七條 居民醫保參保登記工作在醫療保險經辦機構的組織、協調、指導和監督下，由戶籍所在地或居住地鄉（鎮、街道辦事處）社會保障服務中心、村（居）委會、高等學校等具體負責。

第八條 居民醫保采取集體、家庭、個人等多種方式參保。在校學生由學校統一組織參保繳費。參保人員憑有效身份證件到指定機構辦理參保手續。

具體參保管理辦法由市級醫療保險行政主管部門另行制定。

第九條 居民醫保實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的9月1日至12月10日為下一年度集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日享受有關醫療保險待遇。

第十條 符合國家衛生計生政策規定的新生兒出生后三個月內辦理參保登記的，自出生之日起享受居民醫保待遇和大病保險待遇，出生當年個人不繳費。新生兒出生后超過三個月才辦理參保手續的，自參保繳費次月起享受有關醫療保險待遇。

第三章 基金籌集

第十一條 居民醫保只建立統籌基金，不設個人賬戶，全市執行統一的籌資標準。居民醫保基金由以下幾項構成：

（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）居民醫保基金利息收入；

（五）其他收入。

第十二條 居民醫保基金實行個人繳納和政府補助相結合的繳費方式。

居民醫保年度籌資標準根據國家和省規定適時調整。

市、縣（區）財政應將居民醫保的同級財政補助納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。

第十三條 參加居民醫保的人員應當按照規定標準繳納基本醫療保險費，可以通過現金、銀行代扣、網上繳費等多種方式繳納。

參保人員個人繳納的保險費按年度一次性繳納后，集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，須在當年12月31日前辦理，已進入醫療保險待遇享受期間的，不予退費。

第十四條 具有本市戶籍并符合規定條件的特殊、困難參保人員，個人繳費部分的補助按有關政策規定執行。先按個人繳費標準全額繳納居民醫保費后，再由有關部門按照規定給予資助。

第十五條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對困難參保人員個人繳費給予資助、幫助參保；鼓勵用人單位對其職工家屬給予繳費補助。

第十六條 居民醫保費由各級醫療保險經辦機構、鄉（鎮、街道辦事處）社會保障服務中心、村（居）委會收繳，也可以委托商業保險公司或定點醫療機構收繳；所收繳的居民醫保費，應當按規定及時上繳居民醫保基金財政專戶。

第四章 基金管理

第十七條 居民醫保執行社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。市級財政部門應當會同市級醫療保險行政主管部門制定居民醫保基金財務管理辦法，規范基金財務管理，加強基金監督，確保基金安全完整和保值增值。

第十八條 居民醫保基金實行市級統籌，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，獨立核算，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

第十九條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，建立財政部門、醫療保險經辦機構和銀行的對賬制度，加強基金收支管理。定期向社會公布居民醫保基金收支和醫保待遇享受情況，主動接受社會監督。

醫療保險行政主管部門、財政部門、審計部門、監察部門依法對居民醫保基金收支和管理使用情況進行監督。

第二十條 醫療保險經辦機構應當建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

第二十一條 完善居民醫保基金風險調節機制，明確市、縣（區）兩級財政對居民醫保基金的兜底責任和責任劃分，具體辦法另行制定。

第五章 醫療待遇

第二十二條 按照本辦法參加居民醫保的人員，享有本辦法規定的基本醫療保險待遇的權利。社會保障卡是參保人員享受基本醫療保險待遇的憑證。參保人員患病時，應持本人社會保障卡到居民醫保定點醫療機構就診。

第二十三條 居民醫保執行統一的云南省基本醫療保險用藥范圍、診療項目（醫用耗材）、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。

居民醫保基金在一個保險年度內設最高支付限額。最高支付限額按門診特殊病報銷醫療費用與住院報銷醫療費用合并累計計算。

第二十四條 醫療待遇政策傾斜：

（一）對已參加當年居民醫保的建檔立卡的貧困人員的醫保支付給予適當政策傾斜。

（二）對中醫藥醫保支付給予適當政策傾斜，具體辦法另行制定。

（三）對參保人員與基層醫療機構以及全科醫師開展簽約服務醫保支付給予適當政策傾斜，鼓勵制定差別化的支付政策。

（四）對分級診療、雙向轉診醫保支付給予適當政策傾斜。

（五）支持探索建立老年人長期護理保險制度，支持為居家老年人提供規范的醫療和護理服務項目，支持將醫療衛生服務與養老服務相結合的養老保障模式創新。

第二十五條 結合基金預算管理全面推進付費總額控制，系統推進按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預付、疾病診斷有關組付費（DRGs）、服務單元付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和醫療費用的控制作用，建立健全醫療保險經辦機構與醫療機構以及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第二十六條 參保人員住院醫療待遇按照下列規定執行：

參保人員患病時在定點醫療機構診治發生的符合居民醫保基金支付范圍的住院醫療費用，按照醫院級別分類執行差別報銷比例。

第二十七條 參保人員門診醫療待遇按照下列規定執行：

（一）普通門診繼續執行門診統籌醫療待遇；繼續執行基層醫療衛生機構一般診療費政策，在省有關規定范圍內結合付費方式改革不斷探索和完善；市級醫療保險經辦機構可在有關待遇范圍內結合實際探索科學可行的普通門診醫療待遇結算模式，促進普通門診醫療待遇監管效率提升。

（二）慢性病門診待遇。參保人員患慢性病經批準后，在定點醫療機構發生符合規定病種、支付項目的門診慢性病醫療費納入居民醫保基金支付，支付金額不與住院統籌支付累計計算最高支付限額。

（三）門診特殊疾病待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合規定病種、支付項目的門診特殊疾病醫療費納入居民醫保基金支付，支付金額與住院統籌支付累計計算最高支付限額。 

第二十八條 參保人員符合計劃生育政策規定分娩生育，在居民醫保定點醫療機構發生的住院醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍，采取定額包干的方式進行報銷。

高危孕產婦生育醫療費用，按住院比例支付。

第二十九條 參保人員發生無第三方責任意外傷害的住院醫療費用，由居民醫保基金按規定的范圍和比例支付。

第六章 費用結算

第三十條 居民醫保實行持卡就醫結算。參保人員在實現聯網結算定點醫療機構發生的醫療費用，個人應當承擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；統籌基金應支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第三十一條 參保人員在尚未實現聯網結算的定點醫療機構發生的醫療費用，先由個人墊付，再憑定點醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票和全部費用清單（特殊病、慢性病門診處方和發票）等資料原件，到參保地醫療保險經辦機構報銷。醫療費用報銷受理截止時間為次年3月31日。

第三十二條 有下列情形之一的，參保人員就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方責任人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）法律法規規定的其他情形。

第三十三條 醫療費用依法應當由第三方負擔，第三方無力全部支付或者無法確定第三方的，由居民醫保基金先行支付。居民醫保基金先行支付后，有權向第三方追償。

第三十四條 醫療保險行政主管部門應當建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，加強對定點醫療機構醫療費用的監管，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第三十五條 居民醫保醫療費用審核結算管理辦法，由市級醫療保險行政主管部門另行制定。

第七章 定點管理

第三十六條 居民醫保定點醫療機構實行定點服務協議管理。按照現行有關規定執行。

醫療保險經辦機構負責定點醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。

第三十七條 按照先納入、后規范的原則，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入居民醫保定點醫療機構范圍，經考核不符合定點條件且未按照規定整改的，終止服務協議。

第三十八條 定點醫療機構應當認真執行居民醫保有關政策規定，堅持誠信經營，履行服務協議，嚴格控制出入院標準，自覺規范醫療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第八章 組織保障

第三十九條 縣級以上人民政府建立居民醫保工作責任制。縣級人民政府應當完善工作措施，組織實施本地區居民醫保工作。居民醫保參保擴面、費用征繳以及日常管理工作實行目標責任考核，納入縣級人民政府績效考核范圍。

第四十條 居民醫保實行計算機網絡信息化管理，與現有城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險構成一體化的醫療保險信息系統，逐步實現信息網絡在城鄉管理服務機構全覆蓋。建立以市級醫療保險經辦機構為中心，縣級醫療保險經辦機構網絡互通，信息共享，連接鄉（鎮、街道辦事處）、村（居）委會服務臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系。

居民醫保信息系統應當與市級區域衛生信息臺互連互通，實現資源共享。

醫療保險信息系統接入省醫保中心基本醫療保險異地結算臺，實現參保人員在開通異地就醫結算地區持卡就醫即時結算。

第四十一條 居民醫保待遇實行動態調整，市級醫療保險行政主管部門會同市級財政部門根據國家、省規定以及我市經濟社會發展水、參保人員醫療需求水、居民醫保基金運行情況，按照以收定支、收支衡、略有結余的原則，提出調整居民醫保待遇水的意見，報市人民政府同意后執行。

第四十二條 建立經費保障機制，將居民醫保業務經辦所需費用列入市、縣（區）兩級財政預算。

第九章 法律責任

第四十三條 居民醫保定點醫療機構、參保人員、醫療保險經辦機構、鄉（鎮、街道辦事處）社會保障服務中心、村（居）委會以及高等學校經辦點等單位或個人違反社會保險基金管理規定，騙取、截留或者挪用居民醫保基金的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律及有關規定追究責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十四條 定點醫療機構違反基本醫療保險服務規定的，由縣級以上醫療保險行政主管部門及其所屬醫療保險經辦機構責令改正，追繳不應由居民醫保基金支付的費用，并根據服務協議進行處理；構成犯罪的，依法追究有關人員的刑事責任。

第四十五條 參保人員通過提供虛假材料等騙取醫療保險待遇的，由縣級以上醫療保險行政主管部門及其所屬醫療保險經辦機構負責追回，并按《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》等有關規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十六條 縣級以上醫療保險行政主管部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員和鄉（鎮、街道辦事處）、村（居委會）兩級經辦人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章 附則

第四十七條 因重大疫情、災情和爆發性、流行性傳染疾病以及自然災害所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，不列入居民醫保基金的支付范圍，由各級人民政府統籌解決。

第四十八條 麗江市城鄉居民大病醫療保險的具體辦法和實施細則另行制定。

第四十九條 法律、法規、規章對城鄉居民基本醫療保險另有規定的從其規定。

第五十條 本辦法自2017年2月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2009年5月12日發布的麗江市人民政府發布的《麗江市城鎮居民基本醫療保險辦法》（麗江市人民政府公告第17號）同時廢止。