針對創新藥準入，人社部曾經提出醫保用藥目錄動態調整的方案，大家都很關心，我估計明年這一政策有望出臺。據我了解，未來動態調整政策最大的變化就是申請制，新產品可以主動申請，主動談判，這是一個巨大的進步。”中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會（RDPAC）執行總裁康韋在日舉辦的中國醫藥健康高峰論壇上表示。

在本次論壇上，新成立的醫保局成為大家關心的話題，國家醫保局掛牌成立之后，藥械、醫療服務定價、招標、支付由一個部門負責。醫保局職能的集中，似乎為創新藥準入提供了更強大的買單者。

關于目錄動態調整政策推出的時間表，中國醫保研究會研究中心主任郝春彭介紹：“其實人社部原定也要出臺一個醫療保險藥品目錄動態調整機制，但考慮到機構改革，以及其他一些原因，這個制度一直沒有出來，接下來醫保局的重要工作之一就是出臺動態調整機制。”

目錄動態調整側重創新藥

國家衛健委體制改革司司長梁萬年表示：“我們看到，機構改革成立了國家醫保局，把藥、價、保合并，成立一個獨立的機構進行三醫聯動，是中央在戰略層面進行的重大決策。”

對于醫保局即將推出的動態調整機制，業界主要關心的問題在于，什么樣的藥物可以通過動態調整機制實現準入。

國家人社部社保中心醫保處副處長張峰建議：“在一定時期內，藥品目錄會走向動態調整，在市場準入方面，我認為主要是對于藥品生產企業可能有一定的促進作用，特別是這些年來藥品審評審批進度加快，但醫保是社會醫療保險，它要考慮社會效益。而且對藥品準入，我認為更多地考慮安全有效，而且相對成熟的產品。前一段時間，有人提出丙肝藥會不會很快進入醫保目錄，我認為這一領域可能更多地先從地方談判、摸索開始，短時間內不一定能直接進入國家醫保。”

中國社會保障研究院醫療保險研究室主任王宗凡坦言：“多年來，我們的基本醫保保障范圍的確在擴大，這個過程其實大家都很了解，我們有幾次目錄調整，基本方法還是專家遴選的方式，我認為基本可以概括為非行政的、通過組織專家來確定的方法。這個方案，大家都認為存在很大的問題，比如這個方法是不是科學、有沒有科學的證據、調整的周期等，大家都有很多意見。”

北京大學國家發展研究院劉國恩教授建議：“醫保局成立以后，需要解決一個問題，要和參保人簽訂一個合約，醫保還得跟老百姓算一本賬，我們談哪些藥可以進入醫保報銷的范圍，跟老百姓要談一個合約，雖然看起來老百姓沒有進入談判主角里面來，醫保局說多少就是多少，但其實從長遠來看是影響到這項制度的，這項安排能不能惠及全民的關鍵，還是取決于哪些藥在目錄里，哪些藥可以報銷，能報多少，這是全民能從醫改和改革里得到實惠的非常重要的方面。”

IQVIA真實世界洞察負責人謝洋指出：“尤其是談到什么藥應該進的時候，經常需要面臨一種抉擇，畢竟總體資源有限，而對于腫瘤來說，情況就比較復雜。對腫瘤病人來講，尤其是晚期腫瘤病人，大家都認可最后的階段面臨著生死抉擇時，作為支付方無論是個人還是政府，支付的意愿會比慢性病更高一些，所以慢病控制依然是我們需要面對的挑戰。”

談判降價不是唯一方案

日有多家媒體報道，被稱為乳腺癌“救命藥”的赫賽汀自去年納入醫保之后，在全國多地出現缺貨狀態。

2017年，經過價格集中談判，赫賽汀進入醫保藥品目錄后的支付標準降至每單位7600元，降幅約為70%。赫賽汀是第一批通過以量換價壓低價格并進入醫保目錄的36種高價進口藥之一，因此它的異動具有指標意義。

業內人士也一直有一個疑問：降價是不是促進創新藥準入最好的方式，大幅度的降價會否影響創新藥的使用。

“從組織國家談判看，也有一個相關專家投票遴選的過程，一個創新藥出來后臨床應用沒有達到一定規模，專家不一定會把你選出來。我們有這方面的考慮，起碼有一定的規模、有一定的臨床評價出來，或者經濟學評價出來以后，才能納入。”王宗凡坦言，“談判的方法實際上也在不斷地優化，醫療保險推出的時間不很長，怎樣來界定基本醫保的范圍，哪些藥該準入醫保報銷，對這個問題的認識也在不斷推進。早期專家遴選、專家打分的方法也在改進，包括專家選擇的改進，去年有比較大的變化，就是探索藥品談判，開始用技術評估的方法，用正確的臨床證據，來作為準入的非常重要的工具。”

針對業內的猜測，郝春彭指出：“我一直在強調，上次的談判和后面的動態調整機制之間并不是一件事情，上次的談判其實是2017年藥品目錄調整的一部分，后面的動態調整機制里自然也會涉及談判，與上一次談判之間，談判邏輯、談判程序等，不一定完全一樣，所以不要把兩者強行關聯到一起。”

創新藥準入實現價值支付

顯而易見，當前創新藥的價值評估依然沒有實現，因此負責支付的醫保部門只能依靠降價來降低基金的風險。不少與會專家建議，應盡快開展以價值為中心的支付改革。

國家衛健委上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林強調：“美國2015年也提出medical care按價值來購買，可是還沒有做到。國內唯一看到的例子就是浙江的肝移植按價值來支付，比如肝移植多少錢，出院沒有死亡的支付70%，存活一年再補20%，存活三年再補30%。這樣的機制出來后，不單單考慮治療的結果，也要考慮健康的結果，考慮治療以后活下去并且活得質量高，把有限的錢花在刀刃上。”

按照創新藥的價值付費，一直是國際上最新的概念，也符合當前行業發展趨勢，郝春彭表示：“醫保部門一直對具有重大創新價值的企業，包括給予企業合規合理的利益，抱有正確的態度，所以我們也相信，未來會更多地、比較好地推動具有更大經濟效益的藥品進入醫保藥品目錄，為更多的參保人提供服務。”

國家衛健委衛生發展研究中心醫療保險制度研究室主任顧雪非指出：“醫保目錄是一個正向的清單，藥企自然想方設法進這個目錄，進不進目錄對藥品使用的影響是決定性的。在我國，我認為不能撇開醫生的價值，因為我們談得再有價值，醫生的價值是扭曲的，最后的結果是，我們系統的產出也是扭曲的，支付其實也涵蓋了醫生、藥品、耗材、診療項目的價值。”

王宗凡介紹：“國家醫保局怎么改革準入機制，我沒有辦法去猜測，我只是認為將來可能會運用證據，通過一個相對公開透明的程序，通過協商談判的方式來實施。將來也許會建立一個臺，利用各方面證據、外部專家，使基本醫療的界定或者擴容的方法、程序更合理、科學。”