2019年阿壩城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年阿壩城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年阿壩居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于阿壩居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

據(jù)了解，阿壩州醫(yī)保的報銷分為三種情況，即學生、兒童的費用報銷，年滿70周歲以上老年人的費用報銷和其他城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用的報銷，其中，學生、兒童在三級醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用的報銷比例為55%，起付標準為500元。

學生、兒童

在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。

年滿70周歲以上的老年人

在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。

其他城鎮(zhèn)居民

在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。

阿壩州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的解讀

政策解讀

（一）制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的原則是什么？

實現(xiàn)“六個統(tǒng)一” 即：實現(xiàn)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的實施時間？

自2017年1月1日起，全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦管理按新政策規(guī)定執(zhí)行。

（三）哪些人員可以參加我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要是3類群體。我州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，凡具有我州戶籍的居民，以及在我州長期投資經(jīng)商、務工、居住的外來人員，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，在我州大中專院校、高職、托幼就讀的學生，均可參加我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

（四）城鄉(xiāng)居民在哪里辦理參保繳費手續(xù)？

1.城鄉(xiāng)居民在本人戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)、村委會）辦理。在我州長期投資經(jīng)商、務工、居住的外來人員在現(xiàn)居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（社區(qū)、村委會）辦理。

2.學生在其就讀學校辦理參保繳費手續(xù)。

3.戶籍在州內(nèi)的異地就讀學生，由監(jiān)護人在戶口所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參保繳費手續(xù)。

4.寺廟登記僧尼由所在寺廟管理委員會統(tǒng)一組織參保繳費。

（五）辦理參保登記需要提供哪些資料？

居民在辦理參保登記手續(xù)時，提供《阿壩州居民醫(yī)保參保繳費登記表》，同時需提供以下資料：

1.戶口簿復印件或居住證復印件1份（未辦理戶口登記的新生嬰兒需提供出生醫(yī)學證明書）；2.身份證復印件1份；（三）2寸期免冠彩照2張。

（六）辦理參保繳費有什么時間要求？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度以個體為單位一次性進行繳費，每年的10月1日至12月25日作為下一年度的繳費時限。次年1月1日至12月31日一個自然年度內(nèi)，享受辦法規(guī)定享受所在檔次對應的的醫(yī)療保險待遇。

注：2017年的參保繳費時間從2016年10月開始。

（七）哪些人群可以辦理中途參保登記？

因特殊原因未能在參保繳費辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費的居民，可以在規(guī)定時限內(nèi)辦理參保：

1.與單位解除勞動關(guān)系的；

2.享受失業(yè)保險待遇期滿的；

3.復員退伍的；

4.刑滿釋放的；

5.新出生的嬰兒。

五類特殊人員未能在參保繳費辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費的，在上述情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)憑相關(guān)證明材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（村委會、社區(qū)）辦理參保登記繳費手續(xù)，按當年政策規(guī)定繳納個人繳費和政府補助合計金額，不設等待期，從繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

其中對父母參加我州醫(yī)療保險的新生兒有人性化規(guī)定。父親或母親參加了我州職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保的新生兒，出生3個月內(nèi)辦理參保登記的，出生當年不繳費，憑父親或母親參保證明和出生證明材料，新生兒自出生之日起可享受二檔繳費標準的居民醫(yī)保待遇。

（八）居民醫(yī)保的個人繳費標準是多少？

我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準分為兩檔，2017年度個人繳費標準為第一檔每人每年150元，第二檔每人每年300元。

（九）政府對哪些特殊群體有傾斜政策？

政府對具有我州戶籍的農(nóng)村五保戶、重度殘疾人、城鎮(zhèn)“三無人員”、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象和建檔立卡貧困戶按第一檔繳費標準給予全額補助，對享受最低生活保障對象的個人繳費部分給予60元的定額補助，上述六類困難群體由戶籍所在地的民政、殘聯(lián)和扶貧等相關(guān)部門負責身份確認并代繳補助部分。

（十）被征地居民的個人繳費補助和醫(yī)療待遇享受有何規(guī)定？

被征地居民的醫(yī)療保險費用，由征地主體部門按第二檔繳費標準為其辦理參保登記手續(xù)。在預交期內(nèi)享受第二檔繳費標準的醫(yī)療保險待遇。

（十一）參保居民如何變更繳費檔次呢？

城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險按不同檔次進行年度繳費，實行一制兩檔繳費的過渡期限，對應享受不同的基本醫(yī)療保險待遇。自愿選擇繳費檔次后，在一個繳費年度內(nèi)不允許發(fā)生變更，待繳納下年度費用時可以進行變更。

（十二）哪些情況參保居民需要辦理終止參保？

參保居民因參加其他醫(yī)療保險、入伍、求學、戶籍轉(zhuǎn)出、死亡等情況或個人主觀上不愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應攜帶身份證、社會保障卡、死亡證明等，及時辦理終止參保手續(xù)。不論是否享受待遇，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

（十三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度支付限額是多少？

2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。

（十四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇有哪些？

參保居民在規(guī)定的時間內(nèi)一次性繳納一個年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的，按規(guī)定享受相應的待遇，包括住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇、門診特殊疾病醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、大病保險待遇。

1.住院醫(yī)療待遇

（1）參保居民患病住院治療發(fā)生符合居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，扣減住院報銷起付線后，按醫(yī)院等級及繳費檔次確定報銷比例。其起付線、報銷比例為：

（2）因外傷住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，在本條第一款相應醫(yī)療機構(gòu)支付標準的報銷比例基礎上下降 20%。

（3）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在本條第一款相應醫(yī)療機構(gòu)對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額。

（4）非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費，符合報銷政策范圍內(nèi)的總費用先由個人自費30%，剩余部分按50%報銷。

報銷金額=（住院費－個人支付部分－起付線）×對應繳費檔次、醫(yī)院級別的報銷比例

例：選擇一檔參保繳費的李某某因病在州醫(yī)院住院治療，本次住院發(fā)生醫(yī)療費用15000元，其中符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用12000元，不同情形下城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金報銷額分別是：

按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在州內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院，報銷：（12000－600）×60%=6840元。

‚假如該參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)住院，報銷：（12000－600）×60%=6840元×60%=4104元。

ƒ假如該參保人屬于外傷住院，報銷比例同比下降20個百分點，報銷：（12000－600）×40%=4560元

④床位標準。根據(jù)醫(yī)院等級按日限額報銷，低于限額標準的，按實際金額報銷。

2.生育醫(yī)療待遇

（1）參保居民因分娩發(fā)生的符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)院級別實行限額結(jié)算：

（2）參保居民因住院分娩引起的其他并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用按居民住院醫(yī)療費用規(guī)定報銷。

3.居民醫(yī)保的門診特殊疾病病種有哪些？

門診特殊疾病分慢性疾病和重特大疾病兩類。

慢性疾�。�1. II、III級高血壓；2.各種心臟病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.腦血管疾病后遺癥;6. 甲狀腺功能亢進癥或減退癥;7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡; 8.類風濕關(guān)節(jié)炎;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神類疾病;11.癲癇;12.慢性病毒性肝炎;13.各種原因引起的偏癱（喪失勞動能力）全癱;14.先天原因引起的心、腦、腎疾病；15.結(jié)核病;16.帕金森病;17.特發(fā)性血小板減少性紫癜;18.白癜風。

重特大疾病：1.0?14周歲（含14周歲）兒童白血病；2. 0?14周歲（含14周歲）兒童先心��；3.乳腺癌；4.宮頸癌；5.終末期腎�。�6.耐多藥肺結(jié)核；7.艾滋病機會性感染；8.肝癌；9.胃癌；10.肺癌；11.苯丙酮尿癥；12.食道癌；13.結(jié)腸癌；14.直腸癌；15.慢性粒細胞白血病；16.急性心肌梗塞；17.腦梗死；18.血友��；19.再生障礙性貧血；20.肝、腎移植后抗排治療；21.唇腭裂；22.重癥胰腺炎；23.尿道下裂；24.其他惡性腫瘤。

4.居民醫(yī)保的門診特殊疾病報銷有何規(guī)定？

（1）慢性疾病的門診費用符合報銷規(guī)定的部分按70%報銷，參保人員患多種門診特殊疾病，符合申請標準可同時申請，年度內(nèi)報銷限額不超過3000元。

（2）重大疾病的門診費用按一個統(tǒng)籌年度計算一次600元起付線，報銷比例為70%，門診補助與當年住院醫(yī)療費用基金支付累計計算，不超過年度最高支付限額15萬元。

（3）符合審批病種所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和年度最高支付限額報銷，當年未達到申報限額的不能跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。

5.普通門診待遇

門診統(tǒng)籌補償不設起付線和報銷比例。參保居民在參保地二級以下（縣級）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通門診醫(yī)療費，一個保險年度內(nèi)報銷封頂線一檔為25元/人／年、二檔為45元/人／年，即看即報,由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。

6.大病保險待遇

大病保險資金從醫(yī)保基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保人個人不繳費。

參保居民在一個保險年度內(nèi)住院費用(含門診大病醫(yī)療費用)按基本醫(yī)療保險報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用在大病保險起付線以上的部分，由大病保險按分段賠付標準給予賠付。

（十五）參保居民如何辦理住院和轉(zhuǎn)院手續(xù)呢？

1.參保居民在我州定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，持身份證、社會保障卡和戶口簿在醫(yī)院辦理住院手續(xù)；在我州轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應嚴格履行備案登記制度，須在入院后5日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒浮?/p>

2.參保居民屬外傷住院的，應于24小時內(nèi)填寫《阿壩州基本醫(yī)療保險參保人員外傷住院核查表》，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實，屬于醫(yī)保報銷范圍的即時結(jié)算，不屬于醫(yī)保報銷范圍或有疑問的由患者個人結(jié)算，同時將審核意見告知患者。

3.居民因病情需要轉(zhuǎn)州外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，需經(jīng)當?shù)囟�級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診（院）意見，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門簽署意見，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可轉(zhuǎn)出。急、危重癥病人先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后在5個工作日內(nèi)補辦上述手續(xù)。

4.未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在本條第一款相應醫(yī)療機構(gòu)對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額。

（十六）參保居民的醫(yī)療費用如何報銷？

1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保居民在與我州實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的實行即時結(jié)算,出院時支付個人應承擔的費用，居民醫(yī)�；�金支付的部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2.個人全額墊付的結(jié)算。參保居民在異地或非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人全額墊付醫(yī)療費用，出院后須在2個月內(nèi)持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

（十七）醫(yī)療費用報銷有沒有時限規(guī)定呢？

參保人員當年發(fā)生的醫(yī)療費用申請報銷截止時間為次年3月底，超過結(jié)算時限或未按規(guī)定提供有關(guān)資料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不受理結(jié)算，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（十八）醫(yī)療費用報銷需要提供哪些資料？

1.蓋有醫(yī)院鮮章的發(fā)票原件、門診處方、住院醫(yī)療費用明細清單、出院病情證明書；2.外傷病人還需提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門鑒章的病歷首頁復印件和就醫(yī)地相關(guān)機構(gòu)出具的醫(yī)療行為真實性證明；3.社會保障卡、身份證（戶口�。┖豌y行開戶行賬號等相關(guān)資料；4.符合計劃生育政策正常分娩、剖宮產(chǎn)的還需提供計劃生育相關(guān)證明和嬰兒出生證。

（十九）居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間如何辦理轉(zhuǎn)移？

居民醫(yī)保和職工醫(yī)保關(guān)系可相互轉(zhuǎn)移接續(xù)，相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費記錄。

1.法定勞動年齡內(nèi)居民醫(yī)保參保居民轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，按照我州職工醫(yī)保繳費辦法，一次性補足居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費差額后，原參加居民醫(yī)保繳費年限合并計算為職工醫(yī)保繳費年限。補繳醫(yī)療保險費以轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保時的當期繳費基數(shù)為標準。

2.居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的最低繳費年限按照職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險待遇從轉(zhuǎn)入并補足職工醫(yī)保差額后次月起享受職工醫(yī)保待遇。

未補足差額的按照首次參保確定職工醫(yī)保醫(yī)療待遇等待期，等待期間發(fā)生醫(yī)療費用的，享受居民醫(yī)保待遇。

3.參加職工醫(yī)保人員失業(yè)且享受失業(yè)保險待遇期滿后，可選擇參加居民醫(yī)保，從接續(xù)參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

（二十）哪些醫(yī)療費用不能納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍？

下列醫(yī)療費用不納入基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

5.打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；

6.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

(二十一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些？

關(guān)于我州轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和省異地就醫(yī)臺聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)信息，可以登錄阿壩州人力資源社會保障局政務網(wǎng)站或撥打12333電話查詢。