郴州市城鄉居民大病保險實施方案

為進一步筑牢全民基本醫療保障網底，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（湘政辦發〔2015〕92號）有關要求，結合實際，制定本實施方案。

一、主要目標

在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生高額醫藥費用給予進一步保障，建立比較完善的大病保險制度，并與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效防止發生家庭災難性醫療支出，使城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

二、基本原則

（一）堅持以人為本、提高保障。建立健全大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

（三）堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

（四）堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

三、籌資機制

（一）籌資來源。從城鎮居民基本醫療保險、城鄉統籌居民基本醫療保險（即實行城鄉統籌的北湖區、蘇仙區城鄉居民醫療保險）和新型農村合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保有結余的，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的，在城鄉居民基本醫保年度統籌基金中解決。

（二）統籌層次。大病保險實行市級統籌，統一政策、統一組織實施。

（三）籌資標準。結合我市經濟社會發展水、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和補償水以及前3年大病保險試點運行情況等因素，大病保險籌資比例原則上不高于當年城鄉居民基本醫保基金籌資標準的5%（具體標準根據承辦商業保險機構中標金額確定）。

（四）籌資方式。由市醫改辦牽頭，會同市財政局、市人社局、市衛計委根據全市本年度參加城鄉居民基本醫保的實際人數及大病保險籌資標準，核定各縣市區當年應上解的大病保險資金，并由市醫改辦下達上解大病保險資金的通知。各縣市區在每年3月31日和6月30日分兩次將大病保險資金上解到市財政專戶，每次上解當年大病保險籌資總金額的50%。

（五）風險儲備金制度。完善風險儲備金制度，分別設立城鎮居民大病保險、城鄉統籌居民大病保險、新型農村合作醫療大病保險風險儲備金市級統籌財政專戶，原則上三項風險儲備金總額應控制在1500萬元以內。2013－試點工作已經籌集的風險儲備金高于1500萬元部分，按照各縣市區參加大病保險人口數占全市參加大病保險總人口數的比例進行分配，并抵減各縣市區上解的任務。今后若風險儲備金低于控制標準，缺口部分由各縣市區按比例籌集解決。

四、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為郴州市轄區內城鄉居民基本醫保的參保人。

（二）保障范圍。參保人患大病住院發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線部分按規定比例補償。

合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用；《湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會關于將尼洛替尼等十六種特殊藥品納入大病保險支付范圍的通知》（湘人社發〔2016〕2號）明確的藥品費用；根據國家、省有關政策調整合規醫療費用范圍。

（三）保障起付線。城鄉居民大病保險補償起付線統一為10000元。享受低保的困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

（四）補償標準。對城鄉居民大病保險參保人員一個自然年度內住院個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用分段按比例補償。城鄉居民大病保險補償比例統一為：10000元以上－30000元（含）部分補償55%；30000元以上－70000元（含）部分補償60%；70000元以上－150000元（含）部分補償70%；150000元以上部分補償80%，年度累計補償金額不超過30萬元。

（五）不予補償范圍。下列情形之一所發生的醫藥費用，不列入大病保險補償范圍：門診、急診費用；有責任方意外傷害的醫藥費用；超過大病保險政策保障范圍外的醫藥費用。

五、定點醫療機構

各級人社部門、衛生計生部門按規定認定的基本醫療保險定點醫療機構或經基本醫療保險經辦機構批準就診的非定點醫療機構。

六、承辦服務

（一）招標承辦。從省醫改辦通過政府招標確定5家入圍的商業保險機構中經過政府招標選定2家承辦我市大病保險業務。我市大病保險政府招標分為市人社局管理的城鎮居民、城鄉統籌居民大病保險和市衛計委管理的新型農村合作醫療大病保險2個標段，每個標段由1家商業保險機構承辦，每個商業保險機構只能中一個標段。按照國家規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

（二）合同管理。按照全省統一的合同范本，市人社局、市衛計委按中標標段分別與招標選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年，因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）動態調整。大病保險承辦費率（包括盈利率與經營管理成本費率）為承辦商業保險機構中標金額的5%。承辦商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還基本醫�；�金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給承辦商業保險機構帶來虧損時，由承辦商業保險機構和城鄉居民基本醫保基金按30%、70%的比例分擔；非政策性虧損由承辦商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，由市醫改辦牽頭，會同市財政局、市人社局、市衛計委商承辦商業保險機構，提出具體解決方案報市政府研究決定。

（四）規范服務。承辦商業保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，并在市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口，配備醫學等專業背景專職工作人員。建立業務、財務、信息技術等支持系統，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務。要發揮商業保險機構全國網絡優勢，推動大病保險異地即時結算。要加強內部管理，切實控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵承辦商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

（五）結算管理。按城鄉居民基本醫保政策，大病保險資金實行“收支兩條線，封閉運行”管理，資金的撥付程序應當按時序進度原則，先由承辦商業保險機構根據合同約定，每季度據實填寫《城鄉居民大病保險資金使用申請表》，向市人社局、市衛計委申報大病保險資金，市人社局、市衛計委按有關規定對大病保險資金申報資料進行核查后提出審核意見；市財政局根據市人社局、市衛計委審核意見，按照國庫管理的有關規定辦理資金撥付手續。如確需動用大病保險風險儲備金的，由承辦商業保險機構提出申請，市人社局或市衛計委和市財政局審核后報市醫改辦提請市政府研究決定。

1．定點醫療機構住院醫療結算。參保人在定點醫療機構所發生的大病保險住院醫療費用實行即時結算服務。參保人住院醫療終結，個人只需繳納自負部分費用，其余可報銷的大病保險醫療費用由承辦商業保險機構在其駐點的醫療機構大病保險服務窗口即時結算；也可由承辦商業保險機構審核后先由定點醫療機構墊付即時結算，再由承辦商業保險機構及時與定點醫療機構結算。

2．符合規定的轉診轉治、異地就診等非定點醫療機構大病保險醫療結算。參保人符合規定的轉診轉治、異地就診等非定點醫療機構住院發生的大病醫療費用，應先告知城鄉居民基本醫保經辦機構，再由城鄉居民基本醫保經辦機構通知承辦商業保險機構跟蹤監督，并先由個人墊付，出院后參保人持相關的資料先到參保地城鄉居民基本醫保經辦機構辦理基本醫保補償，再到承辦商業保險機構網點辦理大病保險補償。

3．單次醫療費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付線的，承辦商業保險機構可應參保人要求即時給予補償或在結算年度末給予一次性補償。

4．承辦商業保險機構要加強和完善大病保險的信息系統開發建設，實現與城鄉居民基本醫保經辦機構、聯網定點醫療機構等單位信息系統無縫對接，方便參保群眾及時快捷結算補償，所需建設經費由承辦商業保險機構承擔。

七、制度銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險、慈善救助等制度間的互補聯動，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險穩過渡。建立大病保險信息通報制度，健全基本醫保經辦機構、承辦商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

八、監督管理

（一）加強大病保險運行的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，共同做好大病保險管理和監督工作。要加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用，切實保障參保人權益。市醫改辦負責城鄉居民大病保險運行監管的綜合協調等工作；市人社局、市衛計委負責建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促承辦商業保險機構按合同要求提高服務質量和水（考核辦法另行制定）；市財政局負責資金上解、撥付及對大病保險資金財政專戶核算管理工作；市審計局負責對大病保險資金的收支管理情況進行年度審計，對發現問題提出整改要求；市政府辦（金融辦）負責對承辦商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。

（二）規范醫療服務行為。各級衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管；承辦商業保險機構要與人社、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革；進一步強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

（三）主動接受社會監督。承辦商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，按月向財政部門、城鄉居民基本醫保經辦機構報送大病保險財務及相關統計資料。要完善公示、舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

九、組織實施

（一）加強組織領導。市醫改辦要牽頭做好綜合協調工作，組織市發改委、市財政局、市人社局、市衛計委、市民政局、市審計局、市政府辦（金融辦）相關部門加強協作，密切配合，明確工作進度，精心推動實施。

（二）加強政策宣傳。要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正了解政策，讓這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。

（三）加強督導檢查。市人社局、市衛計委要支持和指導大病保險制度實施工作，制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤各縣市區工作進展，研究實施中出現的新情況新問題。

本方案暫定試行3年，試行期從1月1日起至2018年12月31日止。