贛州市城鄉居民大病保險暫行辦法

為貫徹落實《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（贛府發〔2016〕28號），確保實現我市統一大病保障機制的目標，根據《江西省人力資源和社會保障廳關于做好城鄉居民大病保險整合工作的通知》（贛人社發〔2016〕50號）和《贛州市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施辦法》（贛市府發〔2016〕33號）等文件精神，制定本辦法。

第一條城鄉居民大病保險是指與城鄉居民基本醫療保險制度相配套的城鄉居民基本醫療保險制度的一種補充醫療保險，其作用主要是對參保城鄉居民發生超過城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度內最高支付限額以上的高額醫療費用（包括門診特殊慢性病醫療費用、因疾病或沒有第三方責任的意外傷害發生的住院醫療費用及政策規定應由大病保險支付的其他費用），由城鄉居民大病保險給予一定補償。

第二條參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員必須同時參加城鄉居民大病保險。未參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民不能單獨參加城鄉居民大病保險。

第三條城鄉居民大病保險實行市級統籌。市醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民大病保險的組織管理，市人力資源社會保障行政部門負責全市城鄉居民大病保險的指導和監督。

第四條城鄉居民大病保險由市人力資源社會保障行政部門委托市醫療保險經辦機構，采取政府購買服務方式，通過公開招投標擇優選擇符合條件的有承辦城鄉居民大病保險資質的商業保險機構具體承辦城鄉居民大病保險工作。由市醫療保險經辦機構作為參加城鄉居民大病保險的團體投保人，向商業保險公司投保，并簽訂協議，明確雙方的權利、義務、責任和時限等。

第五條城鄉居民大病保險籌資標準暫定為每人每年40元。今后可根據經濟社會發展水、患大病發生高額醫療費用的情況以及基本醫療保險籌資水等因素，科學合理確定大病保險的具體籌資標準。

第六條城鄉居民大病保險保費統一在年度籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃出。城鄉居民大病保險基金實行單獨核算，單獨管理使用，確保資金安全，保證償付能力。城鄉居民大病保險參保年度與城鄉居民基本醫療保險參保的自然年度相同。

第七條城鄉居民大病保險執行江西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等三個目錄的規定。原城鎮大病保險特殊藥品、原新農合特殊藥品（見附件1《城鄉居民大病保險特殊藥品信息表》）納入醫療保險藥品目錄按照丙類藥品管理，并納入城鄉居民大病保險基金支付。超出“三個目錄”范圍和城鄉居民基本醫療保險相關規定發生的醫療費用，城鄉居民大病保險不予支付。

第八條城鄉居民大病保險起付標準為城鄉居民基本醫療保險最高支付限額，即：基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內的醫療費用納入大病保險基金按規定支付。支付比例：統籌地區內定點醫療機構90%，轉統籌地區外就診80%。在一個結算年度內，城鄉居民大病保險最高支付限額為25萬元。

第九條城鄉居民二次補償為城鄉居民基本醫療保險年度累計政策范圍內個人負擔部分醫療費用超過18000元的部分，按50%的比例由大病保險基金支付，不設最高支付限額。

第十條未成年人意外傷害門診費用（包括未成年人注射狂犬疫苗費用）納入城鄉居民大病保險支付范圍，符合城鄉居民基本醫療保險支付范圍的未成年人意外傷害門診費用達到50元以上的部分，由城鄉居民大病保險支付80%（其中未成年人注射狂犬疫苗費用每例最高支付限額為130元），年度累計最高支付限額3000元。

第十一條根據《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省健康扶貧工程實施方案的通知》（贛府廳字[2016]107號）的規定，包括特困供養人員和最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在內的符合醫療救助條件的參保城鄉居民及符合醫保救助規定的項目，納入城鄉居民大病保險基金支付范圍，具體執行標準另行制定。

第十二條城鄉居民大病保險納入贛州市醫療保險信息系統管理，逐步實行“一站式”即時結算服務，參保城鄉居民超過城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用與基本醫療保險同步即時結算。

第十三條參保城鄉居民在統籌地區內發生的符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用，在就診定點醫療機構逐步實行刷卡即時結算，按規定由個人承擔部分由本人現金支付。參保城鄉居民在統籌地區外發生的符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用、未成年人發生的意外傷害門診等費用，先由本人墊付，待醫療終結后通過醫保系統進行審核和報銷賠付。

第十四條承保的商業保險公司應在醫療保險經辦機構的經辦大廳設立城鄉居民大病保險待遇支付窗口，提供業務咨詢，及時受理補償申請并支付醫療費用。城鄉居民大病保險的各項經辦業務和醫療保險服務接受醫療保險經辦機構的監督、管理和業務考核。

第十五條市級醫療保險經辦機構加強對城鄉居民大病保險運行監測，督促承保的商業保險公司按照合同要求提高服務質量和水，并強化動態管理。城鄉居民大病保險承保機構應按要求向市級醫療保險經辦機構報送城鄉居民大病保險運行情況，市級醫療保險經辦機構可根據全市城鄉居民大病保險運行情況，對全市城鄉居民大病保險籌資標準和享受待遇標準提出調整意見,經市人力資源社會保障行政部門審核批準并報市政府備案后執行。

第十六條本辦法自2017年1月1日起實施。

第十七條本辦法由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。