各縣、市、區人民政府，市政府各部門，咸寧經濟開發區：

為進一步提高我市農民大病保障水，切實做好全市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）大病保險工作，根據《省人民政府辦公廳關于印發<城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）>的通知》(鄂政辦發〔2013〕6號)和《省衛生廳、省財政廳、省醫改辦關于印發<湖北省新農合大病保險實施辦法（試行）>的通知》（鄂衛發〔2013〕17號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求和基本原則

從2013年開始，全市開展新農合大病保險。堅持以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，對參合農民新農合報銷后的高額合規個人負擔費用，實際支付比例不低于50%，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

二、籌資機制

（一）籌資標準。2013年新農合大病保險籌資標準為每人25元。今后，根據當年新農合大病保險保障水，精細測算，科學確定每年的新農合大病保險具體籌資標準。各縣（市、區）年度籌資基數為經省核定的當年新農合參合人數乘以個人籌資標準，并根據大病保險工作實際情況適時調整籌資標準。

（二）資金來源。新農合大病保險資金從各縣（市、區）新農合基金中按確定的基數劃撥，參合農民不再另行繳費。

（三）統籌層次。新農合大病保險實行市級統籌，分級實施，互助共濟，提高資金抗風險能力。

三、保障內容

（一）保障對象。新農合大病保險對象為全市當年參合的農村居民，超過規定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母自動獲取參合資格，享受大病保險待遇。

（二）保障范圍。參合農村居民住院醫療費用和重大疾病門診就診費用按全市統一的新農合政策報銷后，年內個人累計合規醫療費用超過大病保險起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用，具體范圍按省衛生廳《關于新農合大病保險報銷范圍的通知》（鄂衛通〔2013〕162號）執行。

（三）起付線標準。2013年全市新農合大病保險報銷起付線標準為8000元，年內只扣除一次，不含每次住院起付線標準以下個人負擔部分（農村五保戶、低保戶、特困優撫對象按新農合政策規定住院報銷仍實行零起付線，在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除當年享受的醫療救助額度）。今后根據國家和省相關政策適時調整。

（四）保障水。2013年，按照全省統一的新農合大病保險報銷比例，個人自負合規醫療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%；3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%；5萬元以上部分報銷70%，報銷不設封頂線。隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，逐步提高大病保險報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

在醫療費用審核中，商業承保機構執行全市統一的新農合政策，不得增加報銷的限制性條件。

四、承辦方式

（一）承辦主體。采取向商業承保機構購買大病保險服務的方式，通過政府公開招標方式選定商業承保機構。

（二）招投標。招標主要包括賬戶設置、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、配備的承辦與管理力量等內容。基本準入條件執行鄂政辦發〔2013〕6號文件精神，具體要求在招標文書中注明。

（三）合同管理。市衛生局與中標商業保險機構參照省統一制定的合同范本簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年，合同每年簽訂。按照“保本微利”的原則，全市新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的4.5%以內，具體經招投標確定。商業承保機構按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險，自負盈虧。商業承保機構不得以盈虧和上級審批等為由，拒付、緩付或跨年度結算應支付給參合患者的報銷費用。如因違反合約或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。商業承保機構不得捆綁或強制推銷其他商業保險產品。

五、就醫與補償

大病保險就醫與轉診按新農合有關管理規定執行。商業保險機構要合理設置經辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會等專業結構合理、素質較高的服務人員，專門負責新農合大病保險報銷業務，提高理賠服務的質量和效率。商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，為在市內定點醫療機構住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農合補償與大病保險報銷“一站式”即時結算服務。商業保險機構經過新農合經辦機構授權，可依托新農合信息系統建立大病保險結算信息系統。參加患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構的信息系統應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業保險機構應依規及時、合理支付醫療機構墊付的大病保險報銷費用，采取向定點醫療機構先預付后結算的資金支付模式。同時要采用與新農合經辦機構合署辦公的模式，方便非即時結報患者辦理大病保險報銷手續。

六、監督管理

（一）加強大病保險資金管理。各縣（市、區）財政對新農合大病保險資金實行專賬管理。經當地新農合經辦機構審核后，由財政部門按季度分期分批撥付給商業承保公司，留20%待年底考核后，于次年2月1日前據實撥付。承保的商業保險機構在財政部門設立專賬的商業銀行開設大病商業保險專戶，實行封閉運行，不得與其他類保險資金混用。新農合大病保險資金年度出現結余，結余低于合同約定的綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結余部分；結余超過合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定的綜合費率部分，剩余部分和全部利息均結轉作為下年度大病保險資金使用。新農合大病保險資金出現年度虧損時，政策性虧損超出大病保險綜合費率部分由市級與商業承保機構按4:6比例分擔，非政策性虧損全部由商業承保機構承擔。

（二）加強商業保險機構監管。市衛生局負責會同相關部門建立以保障水和參合農民滿意度的商業保險機構考核機制，衛生、財政部門要定期對商業保險機構履行招標承諾、按規定時限及比例理賠、醫療服務監管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業保險公司提高服務質量。各級新農合管理經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。財政部門負責新農合大病保險資金的籌集、撥付、專戶運營和資金監管。

（三）加強醫療機構監管。各級衛生行政部門依據臨床路徑管理、規范化診療措施標準，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構應積極參與醫療服務和醫療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監督醫療服務行為和質量、協同推進支付方式改革等方式，控制醫療費用不合理增長。市新農合管理經辦機構要將商業保險機構控制醫療費用不合理增長的措施及效果納入商業保險機構考核體系，將考核結果作為保費撥付的重要依據之一。

新農合大病保險政策從2013年1月1日起執行，與新農合運行年度一致。以后，隨著經濟社會發展，根據國家和省相關政策適時調整大病保險籌資標準、報銷政策、監督管理等方面的內容。