恩施州整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》（鄂政發〔2016〕20號）精神，做好我州整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，結合我州實際，制定本實施方案。

一、目標任務

整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。2017年，全州實施統一的城鄉居民醫療保險制度。

二、基本原則

（一）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。

（二）上下聯動、協同推進。州、縣市同步實施整合城鄉居民醫保制度工作，各有關部門按職責分工相互配合、密切協作，確保在規定時間內完成整合任務。

（三）積極穩妥、有序推進。按照先整合職能、機構、編制、人員、資產、基金、信息數據等，后整合制度政策的原則，積極穩妥、有序整合。各縣市要制定規范的移交程序，妥善處理好體制、制度并軌期間的有關問題，縮短整合時間，確保管理和經辦隊伍不散、人員不亂、工作不斷，確保居民參保繳費和就醫報銷不受影響。

（四）強化監管，規范運行。落實工作責任，嚴肅工作紀律。整合期間，要嚴格人、財、物管理，加強基金使用的審計和監督，確保基金安全。

三、整合內容

（一）整合管理職能。8月底前，將新農合、城鎮居民醫保管理和經辦職能整合到人力資源和社會保障部門。按照人隨事走、編隨人走的原則，做好機構設置和編制、人員劃轉工作。嚴格按照相關規定做好資產、基金、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，獨立運行、核算。

（二）整合醫保制度。10月底前，根據國務院和省政府城鄉居民醫保相關政策，結合實際，制定《恩施州城鄉基本醫療保險實施辦法》，統一全州城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險政策，并按照統一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經辦流程、信息系統的要求實行州級統籌，縣市經辦管理。

1.統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

2.統一籌資政策。統一全州城鄉居民醫保籌資政策。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。州、縣市財政應足額落實財政補助資金，并列入預算。建立籌資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。農村參保居民個人繳費征收主體為財政部門，城鎮參保居民個人繳費征收主體為地稅部門。恩施州2017年居民醫療保險個人繳費標準暫按150元/人執行。

3.統一保障待遇。遵循保障適度、收支衡和權利義務對等的原則，統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

4.統一醫保目錄。整合后的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目、服務設施范圍統一執行省人力資源和社會保障廳發布的醫保目錄，同時落實好國家基本藥物制度。

5.統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

6.統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金，嚴格執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

整合期間，居民醫保、新農合除按規定支付參保（合）人員醫療費用外，不得從基金中支付其他費用。12月31日前完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計和合并工作，基金缺口由當地政府負責解決。

（三）整合信息系統。11月底前，按照技術標準統一、數據集中、服務延伸的原則，整合職工醫保、居民醫保和新農合管理信息系統，建立覆蓋全州縣、鄉、村的管理服務網絡，實現城鄉醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。實行省內異地就醫即時結算，提供就醫、查詢、結算一體化服務。

四、組織實施

（一）加強組織領導。州人民政府成立整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，落實國務院、省政府和州政府關于整合工作的決策部署，研究解決整合工作中的重點難點問題，統籌協調、指導督辦各地整合工作。州人社局和州衛生計生委要迅速組建工作專班，做好制度整合的各項準備工作。各級政府分級負責整合工作，要建立相應的領導機構和工作推進機制，組織實施好整合工作。

（二）明確責任分工。人社部門負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施、政策制定、經辦服務、督促指導和宣傳培訓；機構編制部門負責城鄉居民醫保管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發改部門負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；財政部門負責完善基金財務會計制度，研究新農合基金移交監督管理辦法，落實財政補助政策；衛生計生部門負責做好相關的新農合職能、經辦機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作，參與做好城鄉居民醫保政策制定、調整及宣傳引導工作，配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；審計部門負責做好城鎮居民醫保基金、新農合基金的審計工作；公安部門負責提供城鄉戶籍人口和流動人口信息，會同相關部門依法查處醫療保險欺詐騙保行為；教育部門負責提供學生入學和畢業等信息，督促學校協助做好學生參保繳費工作；民政部門負責向同級基本醫療保險經辦機構提供特困供養人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協助做好困難群體參保及醫療救助與基本醫療保險制度銜接工作。各有關部門要按照本實施方案要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉居民醫保制度整合工作。

（三）明確時間節點。各級各有關部門要將整合城鄉居民醫保制度作為全面深化改革的主要工作，統籌謀劃安排，建立工作調度和定期通報制度，加強督導檢查，實施動態監測、定期通報、督導考核，確保按省政府確定的時間節點完成整合工作。

（四）嚴格責任追究。整合期間，人社和衛生計生部門均不得擅自調整政策待遇，嚴禁突擊調整人員，嚴禁私分和轉移資產及違規支付基金，嚴防基金及國有資產流失。對移交期間違反人事、財經紀律的行為，將嚴肅查處，并追究相關領導和當事人的責任。

（五）強化輿論宣傳。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。