為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水，推進新農合制度建設，現就新農合補償方案提出以下意見。

一、基本原則

（一）堅持盟市級統籌。全部在盟市設立新農合基金專戶，個人繳費和各級財政補助資金全部劃入盟市新農合基金專戶，以盟市為單位統籌調劑使用。旗縣不設基金專戶，設收支戶用于籌資及撥付補償資金，賬戶年終清零。依據自治區補償方案指導意見，以盟市為單位統一制定新農合補償方案、大病保險實施方案，實現盟市內各項補償政策完全統一，全區補償政策相對一致。

（二）堅持便民利民。參合患者在盟市內所有定點醫療機構出院全部實行即時結報，鼓勵各地在盟市以外設立定點醫療機構，逐步實現跨盟市即時結報，大力推進跨省就醫即時結報。全面實行大病保險一站式報銷制度。在確保基金安全的前提下，簡化患者轉診和報銷手續。所有實行一體化管理的基層醫療衛生機構全部開展門診報銷，方便參合人員就就醫。

（三）堅持公受益，保障適度。合理制定補償方案，做到以收定支，收支衡，保障適度，略有節余。堅持住院醫療費用補助為主，兼顧受益面，重點提高住院患者和大病保險的實際報銷比例，既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

（四）堅持合理利用衛生資源。拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導患者到基層醫療機構就診。

二、基金分配

新農合個人繳費標準不低于120元，各級財政按照國家和自治區要求及時足額安排補助資金。

新農合基金只能用于參合農牧民醫藥費用的補償和為參合農牧民購買大病保險，不得用于經辦機構工作經費等，各級政府應當安排適當的工作經費用于開展日常工作。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。

新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金(含一般診療費支付資金)、大病保險基金和風險基金。歷年基金累計結余一般不超過當年基金總額的25%（含風險基金），當年結余一般不超過當年基金總額的15%（含風險基金）。

新農合統籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：

1.風險基金。按當年籌資總額3%提取風險基金，總額不超過當年基金總量的10%，累計達到10%的不再提取。

2.門診統籌基金。原則上占扣除10%風險金后的當年籌集的統籌基金的20%。門診統籌基金應按比例劃分為門診總額預付和一般診療費兩部分。

3.大病保險基金。按照人均籌資不低于30元安排大病保險資金，各地可根據情況適當增加。

4.住院統籌基金。即為扣除上述風險基金、門診統籌基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

三、補償水

（一）住院補償。

1.起付線和補償比。參照補償標準如下：

參合人員年度內在同級別醫療機構第二次及以上住院的，應降低起付線50%；在縣級及以上中蒙醫醫院住院治療的，應降低起付線50%。對同時具備享受兩項降低起付線政策的，只能享受最高級別的一項優惠政策。

建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構住院，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點。建檔立卡貧困人口年度內在同級別醫療機構第二次及以上住院的，取消起付線。

各盟市可根據基金收支狀況和醫療消費水對當地補償比例和起付線進行適當調整。自治區級定點醫療機構要執行全區統一的住院起付線和補償比例。

2.住院補償封頂線。當年同一患者實際獲得的大病統籌補償金額累計不超過15萬元。大病保險和屬于自治區確定重大疾病范圍的，另行制定補償政策和封頂線。

3.鼓勵和引導參合人員利用蒙中醫藥服務。參合人員使用蒙中醫藥服務的，補償比例提高10%?15%，但總補償比例不得高于95%。蒙中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的蒙藥、中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療診療項目（修訂）》明確的蒙中醫診療項目。

4.跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員，入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

5.住院保底補償。參合人員經轉診至各級醫療機構住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫療總費用去除起付線后的40%給予保底補償。

（二）門診統籌。

1.門診統籌資金用于在蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、城市社區衛生服務機構開展門診統籌和實行一般診療費補償，實行總額預付。

2.參合人員在蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室和社區衛生服務機構門診就醫的費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統籌封頂線根據基金總量合理確定，在家庭成員內可調劑使用。建檔立卡貧困人口在門診就醫，報銷比例可提高10個百分點左右。

3.一般診療費在基層醫療衛生機構實行，主要是指蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室和城市社區衛生服務機構將現有的掛號費、診查費、注射費（指肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈注射、靜脈輸液）以及藥事服務成本等合并為一般診療費。一般診療費標準為：蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心10元/人次，新農合報銷8元/人次；嘎查村衛生室、社區衛生服務站8元/人次，新農合報銷6元/人次。

在普通門診就診的同一參合患者，同一定點醫療機構當天只限收取一次一般診療費。患有多種疾病的患者一次就診只收取一次一般診療費，不得以分解疾病名稱、開多張處方等形式另行收取。各地可根據實際制定具體實施細則。

4.實行慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償。

慢性病病種包括：Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等；

特殊病種包括：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等。

各地可依據當地實際情況自行確定慢性病及特殊疾病病種。將慢性病和特殊病種在門診治療的費用納入新農合住院統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。特殊病種的大額門診治療費用，按不低于70％的比例補償。慢性病門診治療費用，按不低于60%的比例補償。各地可根據不同病種門診實際費用，確定不同的大額門診封頂線。各統籌地區根據實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償管理辦法，明確規定病種、申請、鑒定、補助及監督管理等程序。

（三）大病保險工作。

按照《內蒙古自治區衛生計生委辦公室關于貫徹落實內蒙古自治區人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險實施意見的意見》全面開展大病保險工作，通過購買商業保險的方式對符合大病標準的大額醫藥費用給予補償，大病保險籌資標準不低于30元，完善與商業保險公司的協作機制，提供及時的報銷服務。大病保險報銷政策要向貧困人群傾斜，降低或取消建檔立卡貧困人口大病保險起付線，分段報銷比例每段提高5個百分點左右。

四、基本要求

（一）落實新農合管理辦法。各地要繼續深入貫徹落實《內蒙古自治區新型農村牧合作醫療管理辦法》，依法做好新農合的管理工作。各盟市衛生行政部門要賦予各級新農合管理機構執法資格，強化對定點醫療機構的監督管理，對于違法行為要依法嚴格處理。

（二）全面實施大病保險工作。認真貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《自治區政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》（內政辦發〔2015〕102號），對大病發生的高額醫藥費用給予保障，支付比例達到50%以上。各盟市要做好政策調整工作，將大病保險從按病種保障轉到按費用保障方向上來。根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。健全以保障水和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規范經辦服務行為。

（三）全面推開支付方式改革。大力推動《自治區衛生計生委、財政廳關于印發新型農村牧區合作醫療支付方式改革指導意見的通知》（內衛計規范〔2015〕5號）的落實工作，門診全面執行總額預算管理，住院開展總額控制下的按病種付費、按床日付費、總額預付等付費方式改革。蘇木鄉鎮衛生院重點開展“總額控制下的定額付費”，即“自付起付線，住院全報銷”的付費方式改革；二級以上醫療機構重點選擇總額控制下的按床日付費、按病種付費、總額預付等混合支付方式改革；基層醫療衛生機構全面執行門診總額預算管理，開展按人頭付費改革，并實行一般診療費政策。通過支付方式改革，建立醫療機構內在的激勵約束機制，有效控制醫療費用過快增長，形成以保證質量、控制成本、規范診療的醫療服務評價與監督管理機制，提升新農合的保障績效，發揮出新農合對公立醫院改革的支持和促進作用。

（四）完善新農合制度建設。在全區范圍內全面啟用新農合智能審核系統，提高新農合管理機構的審核效率和準確性，保障基金安全，規范醫療機構醫療服務行為，提升醫療服務質量，促進醫療機構自我管理，有效控制醫療費用增長，進一步加強新農合基金監管力度。繼續貫徹落實《國家衛生計生委財政部關于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》文件精神，推動跨省就醫費用核查工作，全面啟動跨省就醫即時結報工作。

（五）嚴格控制轉診轉院管理。按照分級診療的原則，參合人員應首先在縣域內定點醫療機構就診，確需轉診的須到旗縣級新農合管理經辦機構履行備案手續，予以轉診。參合患者轉診至自治區及區外醫療機構的，原則上由盟市級醫療機構出具轉診證明，新農合經辦機構根據參合患者轉診證明辦理轉診手續。未經批準和備案、不符合轉診條件的轉診、轉院所發生的醫療費用，新農合基金可不予支付或降低支付標準。要對轉診人員實行計算機管理，逐步實現網上轉診服務。

參合人員確因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉診的，應在入院前或入院7日內及時聯系所在統籌地區經辦機構辦理轉診備案手續。

重大疾病轉診審批手續按照重大疾病救治工作有關規定執行。

（六）規范定點醫療機構準入。各地要嚴格按照《內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療管理辦法》中定點醫療機構的準入條件，做好對定點醫療機構的準入和管理工作。建立完善定點醫療機構的準入和退出機制。對于定點醫療機構的確定、變更要及時向社會公布，方便參合群眾選擇就醫。

（七）嚴格執行兩個目錄。各地在報銷過程中要嚴格執行自治區修訂的新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，不得自行增減目錄內容。

（八）加強信息化建設。各級新農合管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，依據政策不斷調整完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。各級定點醫療機構必須做到醫院HIS系統與新農合管理系統完全對接，實現費用實時核查和即時結報；所有執行新農合門診報銷的嘎查村級定點衛生室要全部建立信息管理系統，并與盟市級新農合信息管理系統實時聯接。通過國家和自治區新農合信息管理臺開展異地費用核查工作，全面開展跨省區就醫即時結報工作。

各統籌地區應在本方案的基礎上，根據本地實際和以往年度統籌基金結余情況制定具體的實施方案，報經當地政府同意后，印發執行，同時報自治區衛生和計劃生育委員會基層衛生管理處備案。

內蒙古自治區衛生計生委