為進一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水，推進新農(nóng)合制度建設，現(xiàn)就新農(nóng)合補償方案提出以下意見。

一、基本原則

（一）堅持盟市級統(tǒng)籌。全部在盟市設立新農(nóng)合基金專戶，個人繳費和各級財政補助資金全部劃入盟市新農(nóng)合基金專戶，以盟市為單位統(tǒng)籌調(diào)劑使用。旗縣不設基金專戶，設收支戶用于籌資及撥付補償資金，賬戶年終清零。依據(jù)自治區(qū)補償方案指導意見，以盟市為單位統(tǒng)一制定新農(nóng)合補償方案、大病保險實施方案，實現(xiàn)盟市內(nèi)各項補償政策完全統(tǒng)一，全區(qū)補償政策相對一致。

（二）堅持便民利民。參合患者在盟市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院全部實行即時結(jié)報，鼓勵各地在盟市以外設立定點醫(yī)療機構(gòu)，逐步實現(xiàn)跨盟市即時結(jié)報，大力推進跨省就醫(yī)即時結(jié)報。全面實行大病保險一站式報銷制度。在確保基金安全的前提下，簡化患者轉(zhuǎn)診和報銷手續(xù)。所有實行一體化管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部開展門診報銷，方便參合人員就就醫(yī)。

（三）堅持公受益，保障適度。合理制定補償方案，做到以收定支，收支衡，保障適度，略有節(jié)余。堅持住院醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面，重點提高住院患者和大病保險的實際報銷比例，既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。

（四）堅持合理利用衛(wèi)生資源。拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，合理分流病人，引導患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

二、基金分配

新農(nóng)合個人繳費標準不低于120元，各級財政按照國家和自治區(qū)要求及時足額安排補助資金。

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)牧民醫(yī)藥費用的補償和為參合農(nóng)牧民購買大病保險，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等，各級政府應當安排適當?shù)墓ぷ鹘?jīng)費用于開展日常工作。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農(nóng)合基金中支付。

新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含一般診療費支付資金)、大病保險基金和風險基金。歷年基金累計結(jié)余一般不超過當年基金總額的25%（含風險基金），當年結(jié)余一般不超過當年基金總額的15%（含風險基金）。

新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：

1.風險基金。按當年籌資總額3%提取風險基金，總額不超過當年基金總量的10%，累計達到10%的不再提取。

2.門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除10%風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。門診統(tǒng)籌基金應按比例劃分為門診總額預付和一般診療費兩部分。

3.大病保險基金。按照人均籌資不低于30元安排大病保險資金，各地可根據(jù)情況適當增加。

4.住院統(tǒng)籌基金。即為扣除上述風險基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

三、補償水

（一）住院補償。

1.起付線和補償比。參照補償標準如下：

參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及以上住院的，應降低起付線50%；在縣級及以上中蒙醫(yī)醫(yī)院住院治療的，應降低起付線50%。對同時具備享受兩項降低起付線政策的，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。

建檔立卡貧困人口在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點。建檔立卡貧困人口年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及以上住院的，取消起付線。

各盟市可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水對當?shù)匮a償比例和起付線進行適當調(diào)整。自治區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的住院起付線和補償比例。

2.住院補償封頂線。當年同一患者實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計不超過15萬元。大病保險和屬于自治區(qū)確定重大疾病范圍的，另行制定補償政策和封頂線。

3.鼓勵和引導參合人員利用蒙中醫(yī)藥服務。參合人員使用蒙中醫(yī)藥服務的，補償比例提高10%?15%，但總補償比例不得高于95%。蒙中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的蒙藥、中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療診療項目（修訂）》明確的蒙中醫(yī)診療項目。

4.跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員，入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

5.住院保底補償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至各級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的40%給予保底補償。

（二）門診統(tǒng)籌。

1.門診統(tǒng)籌資金用于在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌和實行一般診療費補償，實行總額預付。

2.參合人員在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診就醫(yī)的費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線根據(jù)基金總量合理確定，在家庭成員內(nèi)可調(diào)劑使用。建檔立卡貧困人口在門診就醫(yī)，報銷比例可提高10個百分點左右。

3.一般診療費在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行，主要是指蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（指肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈輸液）以及藥事服務成本等合并為一般診療費。一般診療費標準為：蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心10元/人次，新農(nóng)合報銷8元/人次；嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站8元/人次，新農(nóng)合報銷6元/人次。

在普通門診就診的同一參合患者，同一定點醫(yī)療機構(gòu)當天只限收取一次一般診療費。患有多種疾病的患者一次就診只收取一次一般診療費，不得以分解疾病名稱、開多張?zhí)幏降刃问搅硇惺杖　８鞯乜筛鶕?jù)實際制定具體實施細則。

4.實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償。

慢性病病種包括：Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等；

特殊病種包括：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等。

各地可依據(jù)當?shù)貙嶋H情況自行確定慢性病及特殊疾病病種。將慢性病和特殊病種在門診治療的費用納入新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。特殊病種的大額門診治療費用，按不低于70％的比例補償。慢性病門診治療費用，按不低于60%的比例補償。各地可根據(jù)不同病種門診實際費用，確定不同的大額門診封頂線。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定病種、申請、鑒定、補助及監(jiān)督管理等程序。

（三）大病保險工作。

按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公室關于貫徹落實內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見的意見》全面開展大病保險工作，通過購買商業(yè)保險的方式對符合大病標準的大額醫(yī)藥費用給予補償，大病保險籌資標準不低于30元，完善與商業(yè)保險公司的協(xié)作機制，提供及時的報銷服務。大病保險報銷政策要向貧困人群傾斜，降低或取消建檔立卡貧困人口大病保險起付線，分段報銷比例每段提高5個百分點左右。

四、基本要求

（一）落實新農(nóng)合管理辦法。各地要繼續(xù)深入貫徹落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧合作醫(yī)療管理辦法》，依法做好新農(nóng)合的管理工作。各盟市衛(wèi)生行政部門要賦予各級新農(nóng)合管理機構(gòu)執(zhí)法資格，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，對于違法行為要依法嚴格處理。

（二）全面實施大病保險工作。認真貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《自治區(qū)政府辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號），對大病發(fā)生的高額醫(yī)藥費用給予保障，支付比例達到50%以上。各盟市要做好政策調(diào)整工作，將大病保險從按病種保障轉(zhuǎn)到按費用保障方向上來。根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學調(diào)整大病保險籌資標準。健全以保障水和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務行為。

（三）全面推開支付方式改革。大力推動《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳關于印發(fā)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革指導意見的通知》（內(nèi)衛(wèi)計規(guī)范〔2015〕5號）的落實工作，門診全面執(zhí)行總額預算管理，住院開展總額控制下的按病種付費、按床日付費、總額預付等付費方式改革。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點開展“總額控制下的定額付費”，即“自付起付線，住院全報銷”的付費方式改革；二級以上醫(yī)療機構(gòu)重點選擇總額控制下的按床日付費、按病種付費、總額預付等混合支付方式改革；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面執(zhí)行門診總額預算管理，開展按人頭付費改革，并實行一般診療費政策。通過支付方式改革，建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的激勵約束機制，有效控制醫(yī)療費用過快增長，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療的醫(yī)療服務評價與監(jiān)督管理機制，提升新農(nóng)合的保障績效，發(fā)揮出新農(nóng)合對公立醫(yī)院改革的支持和促進作用。

（四）完善新農(nóng)合制度建設。在全區(qū)范圍內(nèi)全面啟用新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)，提高新農(nóng)合管理機構(gòu)的審核效率和準確性，保障基金安全，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)療機構(gòu)自我管理，有效控制醫(yī)療費用增長，進一步加強新農(nóng)合基金監(jiān)管力度。繼續(xù)貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委財政部關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導意見》文件精神，推動跨省就醫(yī)費用核查工作，全面啟動跨省就醫(yī)即時結(jié)報工作。

（五）嚴格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。按照分級診療的原則，參合人員應首先在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)診的須到旗縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)履行備案手續(xù)，予以轉(zhuǎn)診。參合患者轉(zhuǎn)診至自治區(qū)及區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)的，原則上由盟市級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參合患者轉(zhuǎn)診證明辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)批準和備案、不符合轉(zhuǎn)診條件的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金可不予支付或降低支付標準。要對轉(zhuǎn)診人員實行計算機管理，逐步實現(xiàn)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診服務。

參合人員確因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉(zhuǎn)診的，應在入院前或入院7日內(nèi)及時聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

重大疾病轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照重大疾病救治工作有關規(guī)定執(zhí)行。

（六）規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)準入。各地要嚴格按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法》中定點醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，做好對定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和管理工作。建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制。對于定點醫(yī)療機構(gòu)的確定、變更要及時向社會公布，方便參合群眾選擇就醫(yī)。

（七）嚴格執(zhí)行兩個目錄。各地在報銷過程中要嚴格執(zhí)行自治區(qū)修訂的新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，不得自行增減目錄內(nèi)容。

（八）加強信息化建設。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，依據(jù)政策不斷調(diào)整完善相關功能，確保相關數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。各級定點醫(yī)療機構(gòu)必須做到醫(yī)院HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)完全對接，實現(xiàn)費用實時核查和即時結(jié)報；所有執(zhí)行新農(nóng)合門診報銷的嘎查村級定點衛(wèi)生室要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與盟市級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接。通過國家和自治區(qū)新農(nóng)合信息管理臺開展異地費用核查工作，全面開展跨省區(qū)就醫(yī)即時結(jié)報工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)應在本方案的基礎上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實施方案，報經(jīng)當?shù)卣�府同意后，印發(fā)執(zhí)行，同時報自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生管理處備案。

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委