2018山東醫保報銷比例,職工醫保住院報銷比例

1、個人負擔超1.2萬可“二次報銷”

對職工醫保參保人一個醫療年度內發生的住院和門診規定病種醫療費用，經職工醫保統籌基金和大額醫療費救助金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過1.2萬元的部分由統籌基金給予二次支付。

個人負擔合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、20萬元以下的部分報銷比例為60%

20萬元以上(含20萬元) 、40萬元以下(含40萬元)的部分報銷比例為70%

個人負擔合規醫療費用1.2萬元以下和40萬元以上的部分不予報銷。

2、社區醫療機構按一級醫療機構的50%執行

職工醫保參保人到二級及以下定點醫療機構就醫，在一個醫療年度內發生的統籌基金支付范圍內的住院和門診規定病種醫療費用，統籌基金支付比例提高5個百分點(最高不超過100%)。

特別提醒，以上調整不適用于門診規定病種慢性腎衰竭(尿毒癥期)的透析治療。

職工醫保參保人在社區定點醫療機構住院的起付標準按照一級定點醫療機構的50%執行，在一個醫療年度內只負擔一次。

3、心臟、肝、肺移植納入醫保報銷范圍

將職工醫保參保人心臟、肝、肺移植和心肺聯合移植的醫療費用納入職工醫保統籌基金的支付范圍(不含器官組織源、器官組織源貯存費用)。

職工醫保參保人為親屬或他人提供組織器官供體者，其發生的手術、檢查治療等符合醫保支付范圍的費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

4、免費使用基本藥物又增加兩種

職工醫保普通門診統籌免費使用的基本藥物增加治療高血壓的氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)片和治療糖尿病的格列吡嗪片。

一個醫療年度內，免費藥物金額累計不超過120元調整為累計不超過240元。

醫保調整政策自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。

調整的職工基本醫療保險門診規定病種名稱和鑒定標準

一、器官移植患者的抗排異治療(限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植)更名為器官移植患者的抗排異治療(限心臟、肝、肺、腎、異基因造血干細胞移植)

心臟、肝、肺、腎、異基因造血干細胞移植術后，需持續服用抗排異藥物治療的患者。

說明：需提供器官移植的住院病歷復印件。異基因造血干細胞移植只限于治療血液系統惡性腫瘤，需進一步提供一年內確診GVHD(移植物抗宿主病)確需持續服用抗排異藥物的病歷資料及相關排異化驗檢查單。

二、精神病

符合以下病癥：精神分裂癥、(雙相)情感性精神障礙、腦器質病變性精神障礙、強迫癥、抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。

說明：需提供明確診斷的二級及以上專科醫院兩年內的住院病歷復印件(住院時間需超過一周);未經住院治療的，需有期連續就診超過半年的二級及以上專科醫院的門診診療記錄并同時提供該醫院的診斷證明。

三、慢性病毒性肝炎

符合以下條件之一：

1.符合慢性病毒性肝炎診斷標準，即ALT和AST反復或持續升高，并符合以下標準之一：

①血清白蛋白≤35g/L;

② 膽紅素正常值上限2倍以上;

③凝血酶原活動度≤70%;

④ 膽堿酯酶<4500U/L;

⑤B超或CT：肝內回聲增粗、肝臟或脾臟輕度腫大之一;

⑥病理：炎癥3級以上，纖維化1～4期;

2.轉氨酶正常的慢性病毒性丙肝：慢性病毒性丙肝病史，丙肝抗體(+)合并HCV-RNA(+);

3.轉氨酶正常的慢性病毒性乙肝：慢性病毒性乙肝病史，肝臟穿刺結果顯示G2或S2及以上，經專科醫生確診確需抗病毒治療的。

四、肝硬化

同時符合以下條件：

1.有慢性肝病病史;

2.癥狀、體征診斷明確并經住院確診;

3.肝功能實驗和肝臟瞬時彈性成像檢測及肝臟影像學檢查符合肝硬化診斷。

五、糖尿病(有心、腦、腎、眼并發癥之一)更名為糖尿病(有心、腦、腎、眼、酮癥并發癥之一)

確診糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或者連續二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者連續二次隨機血糖≥11.1mmol/L，并有下列并發癥之一：

1. 心臟：同“冠心病”鑒定標準;

2. 腦：同“腦血管病(并發后遺癥)”鑒定標準;

3. 腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h);

②慢性腎功能減退(血肌酐>各單位檢驗正常值上限者)(需提供半年內非同一天兩次及以上血肌酐化驗單或鑒定當天現場抽血檢查)。

4. 眼病：糖尿病視網膜病變Ⅱ?Ⅵ期、白內障、青光眼之一者(需鑒定當天于鑒定醫院現場檢查確認);

5. 糖尿病足：足部皮膚潰瘍或肢端壞疽;

6.糖尿病酮癥酸中毒并經住院確診。

六、高血壓(有心、腦、腎、眼并發癥之一)

原發性高血壓診斷明確，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(應激狀態血壓升高除外)，并符合以下條件之一：

1. 心臟：有心絞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下輔助檢查①單項或②、③、④其中兩項異常者：

①冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術后;

②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%;

③心電圖或動態心電圖或心臟運動負荷試驗符合以下情況之一：a.ST段水或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發室早二聯律、頻發多源性室早、短陣室速;c.持續房顫;

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動度減低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室間隔厚度≥13mm。

2. 腦：同“腦血管病(并發后遺癥)”鑒定標準;

3. 腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h);

②慢性腎功能減退(血肌酐>各單位檢驗正常值上限者)(需提供半年內非同一天兩次及以上血肌酐化驗單或鑒定當天現場檢查腎功能)。

4. 眼底：高血壓眼底動脈硬化Ⅱ-Ⅳ期(需鑒定當天于鑒定醫院現場檢查確認);

5. 主動脈夾層動脈瘤并經住院確診。

七、腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發后遺癥)更名為腦血管病(并發后遺癥)

有腦血管病病史，癥狀、體征明確，腦CT、MRI或腦血管造影檢查證實，并符合以下條件之一(需提供期住院病歷復印件)：

1.腦梗塞、腦栓塞、腦出血并肢體運動功能明顯障礙(患肢肌力0?Ⅲ級)、肢體協調功能中度障礙、完全性失語(運動性、感覺性)、偏盲之一者;

2.動脈粥樣硬化性腦血管病病史，腦動脈支架術后、頸動脈支架術后、腦出血開顱減壓術后之一者;腦動脈瘤血管介入術后;

3.腦干梗塞，病灶直徑≥0.5cm并導致臨床出現以下癥狀之一者：吞咽或構音障礙、飲水嗆咳、偏癱、四肢癱;

4.腦干出血。