2019年南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年南京居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于南京居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

Q

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象分為哪幾類？

A

1、 男年滿60周歲、女年滿55周歲及以上的城鄉(xiāng)居民（簡(jiǎn)稱“老年居民”）；

2、年滿18周歲及以上，男60周歲、女55周歲以下且無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入、無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“其他居民”）；

3、18周歲以下，各類在校中小學(xué)生及嬰幼兒（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生兒童”）；

4、在寧全日制高等專科院校、中等職業(yè)學(xué)校等在校學(xué)生（簡(jiǎn)稱“大學(xué)生”）。

對(duì)于不同類別的參保對(duì)象，分別實(shí)行不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各參保對(duì)象的年齡認(rèn)定，以本人身份證為準(zhǔn)，確定時(shí)間截至參保登記當(dāng)年12月31日，年度內(nèi)中途參保人員確定時(shí)間截至上年度12月31日。

Q

哪些居民可以申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？

A

（一）本市戶籍居民

1、除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民；

2、年度內(nèi)的退役士兵、刑滿釋放人員及職工醫(yī)保中斷人員；

3、畢業(yè)當(dāng)年度未就業(yè)的高校畢業(yè)生。

（二）非本市戶籍居民

1、持本市居住證并參加本市職工醫(yī)保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡(jiǎn)稱“未成年子女”）；

2、父母一方為本市戶籍，其持本市居住證的未成年子女；

3、參加本市職工醫(yī)保的臺(tái)胞，其隨同居住生活的未成年子女；

4、《南京人才居住證》持有人及其配偶、未成年子女；

5、除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的在寧臺(tái)胞。

（三）準(zhǔn)新生兒。父母一方為本市戶籍，且母親已參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，母親懷孕28周或建大卡后即將出生的嬰兒。

（四）大學(xué)生。在寧高等專科院校、中等職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生。

Q

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)如何辦理？

A

凡符合上述（一）、（二）、（三）項(xiàng)條件之一的城鄉(xiāng)居民，可攜帶本人戶口本、身份證等相關(guān)材料到戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的相關(guān)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）辦理參保登記，也可以通過(guò)“我的南京”手機(jī)APP網(wǎng)上辦理參保登記手續(xù)。

以下人員還需提供相關(guān)資料（包括原件及復(fù)印件），到戶口所在地或居住地基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記：

1、18周歲以上按學(xué)生兒童身份參保的，需提供教育部門或?qū)W校出具的在我市高中（含高中同等學(xué)歷）就讀的學(xué)籍材料； 

2、非本市戶籍學(xué)生兒童按規(guī)定持本市居住證參保的，需提供有效期內(nèi)的居住證和父母戶口本、身份證；

3、新生兒（出生12個(gè)月以內(nèi)）參保的，需提供出生醫(yī)學(xué)證明及父母身份證；

4、準(zhǔn)新生兒參保的，需提供父母的戶口本、身份證；

5、年度內(nèi)中途參保的退役士兵、刑滿釋放人員及職工醫(yī)保中斷人員，分別提供退伍證、釋放證明書(shū)等相關(guān)材料；

6、畢業(yè)當(dāng)年度未就業(yè)的本市戶籍的高校畢業(yè)生，需提供畢業(yè)證；

7、在寧臺(tái)胞需提供臺(tái)胞證。

Q

每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)期是什么時(shí)間？

A

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)，繳費(fèi)期為每年的11月1日至12月25日。

Q

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年續(xù)保手續(xù)如何辦理？

A

已參加上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不需要辦理續(xù)保手續(xù)，由市社保中心在每年10月份按規(guī)定統(tǒng)一辦理續(xù)保登記，生成次年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

下列情況需在每年的11月1日至12月25日期間，憑相關(guān)證明到戶籍地或居住地所在的基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

一是年滿18周歲仍在在我市高中（含高中同等學(xué)歷）就讀的學(xué)生，需攜帶相關(guān)學(xué)籍證明到戶籍地或居住地所在基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“學(xué)生兒童”身份辦理續(xù)保驗(yàn)證。

二是參保居民需停止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，應(yīng)由本人或親屬攜帶相關(guān)書(shū)面材料到戶籍地或居住地所在基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保申請(qǐng)手續(xù)。

注意：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)保及繳費(fèi)驗(yàn)證手續(xù)的，不再另行辦理。

Q

2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

A

戶籍關(guān)系遷入本市不滿5年的老年居民、其他居民，個(gè)人按規(guī)定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(1650元/人•年)。戶籍遷入年限確定時(shí)間截至參保登記當(dāng)年12月31日，其中年度內(nèi)中途參保人員戶籍遷入年限確定時(shí)間截至參保登記上年度12月31日。

注：

1、2019年度新參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按表1執(zhí)行。

2、表1原城鎮(zhèn)居民是指原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；表2原新農(nóng)合是指2018年在我市各區(qū)參加新農(nóng)合并繳費(fèi)的人員。

Q

哪些人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不需繳費(fèi)?

A

參保居民經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定屬于本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、享受政府基本生活保障的孤兒、特困職工家庭子女、持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾人，以及符合上述條件的農(nóng)村建檔立卡低收入人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

本市被征地基本生活保障待遇享受人員由其個(gè)人賬戶資金繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由基本生活保障社會(huì)統(tǒng)籌賬戶列支；被征地老年生活困難補(bǔ)助待遇享受人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，所需繳納醫(yī)保費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

Q

參保居民如何繳納醫(yī)保費(fèi)？

A

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，參保居民在每年11月1日至12月25日期間，可通過(guò)以下三種方式繳納次年度醫(yī)保費(fèi)：

第一種是網(wǎng)上繳費(fèi)。通過(guò)“我的南京”APP智慧人社板塊、“支付寶”城市服務(wù)板塊，以及工商銀行的網(wǎng)上銀行或手機(jī)銀行，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接繳費(fèi)；

第二種是委托工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、郵儲(chǔ)銀行、紫金農(nóng)商銀行(含溧水農(nóng)商銀行、高淳農(nóng)商銀行)代扣代繳。按規(guī)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)保費(fèi)存入本人已建立居民醫(yī)保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的上述銀行卡中，由銀行統(tǒng)一代扣；

第三種是直接到工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、郵儲(chǔ)銀行、紫金農(nóng)商銀行(含溧水農(nóng)商銀行、高淳農(nóng)商銀行)柜面繳費(fèi)。憑參保人“南京市民卡”或《參保登記表》到市內(nèi)上述銀行任意網(wǎng)點(diǎn)柜面直接繳費(fèi)。

新生兒和準(zhǔn)新生兒辦理參保登記后，當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)可通過(guò)“我的南京”APP、“支付寶”城市服務(wù)板塊網(wǎng)上交費(fèi)或者憑《參保登記表》到工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、郵儲(chǔ)銀行、紫金農(nóng)商銀行(含溧水農(nóng)商銀行、高淳農(nóng)商銀行)柜面繳納。

Q

新生兒待遇享受如何規(guī)定？

A

新生兒出生90天以內(nèi)（含90天）參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受繳費(fèi)年度醫(yī)保待遇；

出生90天后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)到賬次月起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇。

Q

未及時(shí)繳費(fèi)的如何補(bǔ)辦繳費(fèi)？

A

參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未按規(guī)定續(xù)繳次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可補(bǔ)辦繳費(fèi)。補(bǔ)辦繳費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)立等待期，等待期為3個(gè)月。參保人員按時(shí)足額補(bǔ)繳年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自補(bǔ)繳費(fèi)到賬次月起三個(gè)月后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

待遇享受篇

Q

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期如何規(guī)定？

A

在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。

Q

參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇？

A

在一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金按規(guī)定支付（有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付），包括門診統(tǒng)籌待遇、門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇、門診大病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和生育醫(yī)療待遇等。

Q

參保居民如何享受門診統(tǒng)籌待遇和門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇？

A

（一）門診統(tǒng)籌待遇

起付標(biāo)準(zhǔn)200元(200元以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān))，一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)，年度基金支付限額增加10%。

（二）門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇

一個(gè)待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，在非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。

門診統(tǒng)籌、門診高費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民（學(xué)生兒童除外）在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定首診、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)（急診、搶救除外）。

Q參保居民如何享受門診大病待遇？

A（一）病種范圍

包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（二）病種認(rèn)定

1、申請(qǐng)。參保人員患有門診大病的，在本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)師提出病種認(rèn)定申請(qǐng)；

2、認(rèn)定。認(rèn)定醫(yī)師為參保人員確診后，填寫(xiě)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病項(xiàng)目認(rèn)定表》（一式兩份），同時(shí)將參保人員的病種名稱、確診依據(jù)、確診時(shí)間等病種信息錄入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)；

3、審核。參保人員攜帶認(rèn)定醫(yī)師簽字確認(rèn)后的門診大病認(rèn)定表，及確診依據(jù)的相關(guān)資料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核；

4、登記。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將審核通過(guò)后的參保人員病種名稱、認(rèn)定醫(yī)師、確診依據(jù)、確診時(shí)間等病種信息，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)轉(zhuǎn)入或錄入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

5、定點(diǎn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記病種信息同時(shí)，選擇本人門診大病項(xiàng)目的就診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

（1）惡性腫瘤門診治療限選3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（2）器官移植術(shù)后門診抗排異治療限選2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（3）慢性腎衰竭、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病種均限選1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

6、打印。參保人員攜帶：

（1）認(rèn)定醫(yī)師簽字確認(rèn)且醫(yī)保辦審核蓋章的認(rèn)定表；

（2）確診依據(jù)的相關(guān)資料（其中器官移植術(shù)后門診抗排異治療須提供移植手術(shù)的出院小結(jié)原件及復(fù)印件）；

（3）一寸期免冠照片，就選擇本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《門診大病人員專用病歷》。

長(zhǎng)期駐外異地就醫(yī)參保人員可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述流程辦理門診大診項(xiàng)目認(rèn)定，也可持本表在異地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，再回本市就選擇醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。

（三）醫(yī)療待遇。

1、惡性腫瘤門診治療

患有惡性腫瘤的參保居民，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診放射治療和化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額12萬(wàn)元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對(duì)性藥物治療費(fèi)用，自確診之日起五年內(nèi)，基金支付限額8萬(wàn)元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后，可延長(zhǎng)待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對(duì)性藥物治療以外的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一至三年1萬(wàn)元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

2. 慢性腎衰竭門診透析治療

慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的透析醫(yī)療費(fèi)用基金支付限額為6.3萬(wàn)元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費(fèi)用基金支付限額為8000元/年。

3. 器官移植術(shù)后門診抗排異治療

在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異藥物治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8萬(wàn)元，第二年7.5萬(wàn)元，第三年7萬(wàn)元，第四年及以后6.5萬(wàn)元/年。發(fā)生的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇期為手術(shù)當(dāng)年及術(shù)后第一年，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限執(zhí)行。

患以上門診大病病種參保人員確診或術(shù)后當(dāng)年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基金按照第一年待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

4. 血友病待遇

血友病（遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在本市有認(rèn)定資質(zhì)的江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京兒童醫(yī)院中任一家，向有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)師提出病種認(rèn)定申請(qǐng)。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)檢查和替代治療醫(yī)療費(fèi)用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬(wàn)元、5萬(wàn)元、10萬(wàn)元。

5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇

參保人員患有再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的，可向本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出病種認(rèn)定申請(qǐng)。辦理病種認(rèn)定手續(xù)的患者，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，年度基金支付限額為1萬(wàn)元。

Q

參保居民如何享受門診精神病待遇？

A

（一）病種認(rèn)定

患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強(qiáng)迫癥等精神疾病的參保居民，可向南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京江北人民醫(yī)院三家醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，辦理病種認(rèn)定審核手續(xù)。

（二）醫(yī)療待遇

門診精神病患者發(fā)生的病種專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為85%。

Q

參保居民如何享受門診艾滋病待遇？

A

（一）病種認(rèn)定

患有相關(guān)艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核

（二）醫(yī)療待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每人每季度1000元的定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用。

Q

參保居民如何享受住院待遇？

A

Q

參保居民如何享受生育醫(yī)療待遇？

A

（一）辦理登記

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結(jié)婚證、社會(huì)保障卡、生育登記服務(wù)證明等資料到具備“建卡”條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育登記。

（二）醫(yī)療待遇

包括產(chǎn)前檢查和住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付75%。

Q

統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

A

統(tǒng)籌基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保人員一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高可增加到36萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，基金最高支付限額從第一年（30萬(wàn)）重新計(jì)算。

Q

大病保險(xiǎn)有什么待遇？

A

凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額2萬(wàn)元以上費(fèi)用，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

具體如下：

對(duì)困難人群提高大病保險(xiǎn)待遇：在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額1萬(wàn)元以上，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

具體如下：

Q

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何就醫(yī)？ 

A

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)須出示本人市民卡，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)定點(diǎn)零售藥店（“特藥”除外），購(gòu)藥不能刷卡結(jié)算，也不享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

注意：

參保居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人承擔(dān)。

異地就醫(yī)及零星報(bào)銷篇

Q

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員如何辦理異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)?

A

（一）辦理對(duì)象

1、異地長(zhǎng)駐人員：在異地居住、學(xué)習(xí)等長(zhǎng)期居住外地的人員；

2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員：因病經(jīng)我市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的人員。

（二）所需材料

1、異地長(zhǎng)駐人員：提供戶口本、居住證或其他有效異地居住證明材料；

2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員：憑本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并蓋章的《轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》。

參保人本人（或代辦人）攜帶身份證、市民卡及上述所需材料到基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù)。

（三）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)

參保居民辦理異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)備案手續(xù)后，可申請(qǐng)制作“江蘇省社會(huì)保障卡”，在異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

Q

哪些情況可以辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷？

A

（一）辦理長(zhǎng)期駐外登記備案手續(xù)后，在駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）辦理轉(zhuǎn)外就診登記備案手續(xù)后，在異地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因急癥在門診搶救后轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因第三人侵權(quán)行為造成傷病，經(jīng)法律文書(shū)證實(shí)應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

（五）新生兒出生3個(gè)月內(nèi)參保并繳費(fèi)，出生以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

Q

如何辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷？

A

（1）辦理地點(diǎn)

符合零星報(bào)銷的參保居民可到戶籍或居住地的基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

（2）辦理時(shí)需攜帶的材料

“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，報(bào)銷住院費(fèi)用還需攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。報(bào)銷門診大病、搶救費(fèi)用還需攜帶門診病歷。轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的還需攜帶《轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表回執(zhí)》。

注意：

以上報(bào)銷材料請(qǐng)自留復(fù)印件，辦理報(bào)銷前請(qǐng)開(kāi)通本人南京市民卡銀行卡功能。如持省卡，在基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)提供本人開(kāi)戶銀行及銀行卡號(hào)。

Q

市民卡遺失后，如何辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)?

A

市民卡遺失后，應(yīng)及時(shí)撥打電話025-12333進(jìn)行人工掛失或自動(dòng)語(yǔ)音掛失，并在三個(gè)工作日內(nèi)攜帶本人身份證及復(fù)印件到全市任一個(gè)市民卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（設(shè)在街道和各區(qū)社會(huì)保障所）辦理掛失和補(bǔ)卡手續(xù)。

也可以通過(guò)“我的南京”手機(jī)APP辦理掛失和補(bǔ)卡手續(xù)。凡因未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失，由持卡人自行承擔(dān)。