2019年防城港城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年防城港城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年防城港居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于防城港居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

、什么是城鄉居民基本醫療保險制度

根據《中華人民共和國社會保險法》和《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（桂政發〔2016〕53號）等有關精神，2017年建立全自治區統一的城鄉居民基本醫療保險制度，即整合原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度。建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是*、國務院提出的明確要求，是實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益、促進社會公正義、增加人民福祉的重大舉措，對全面建成小康社會和推進健康中國建設具有重要意義。

二、哪些是城鄉居民基本醫療保險參保對象

下列人員應當按規定參加城鄉居民基本醫療保險：

（一）廣西區域內除應當參加職工基本醫療保險以外所有具有廣西戶籍的城鄉居民。

不具有防城港市戶籍，在防城港市范圍內常住一年以上，未參加其戶籍所在地城鄉居民基本醫療保險的人員和居住在防城港市范圍內并已與有防城港市戶籍的居民育有子女的外國籍人員及所育子女，可納入廣西城鄉居民基本醫療保險參保范圍，享受有關政策規定同等的醫療保險待遇。

（二）廣西區域內各類全日制高等院校、科研院所、中等技術職業學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校在校學生和托幼機構在冊兒童（以下簡稱“在校學生”）。

（三）符合勞動保障部《臺灣香港澳門居民在內地就業管理規定》（勞動保障部令第26號）但未就業的港澳臺人員。

（四）符合《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第16號）但未就業的外國人。

（五）農林場、農墾職工依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照《廣西壯族自治區人民政府關于推進華僑農林場改革和發展的實施意見》(桂政發〔2007〕29號)規定參加城鄉居民基本醫療保險。

（六）靈活就業人員可自主選擇參加城鄉居民基本醫療保險。

三、如何參加城鄉居民基本醫療保險

城鄉居民按戶籍所在統籌地區參加城鄉居民醫保。鄉鎮以行政村為單位按戶組織轄區農村居民進行參保登記。城鎮以所在社區為單位組織轄區城鎮居民進行參保登記。轄區學校以學校為單位組織未在行政村（社區）參保登記的在校學生進行參保登記。各行政村、社區、學校，將轄區內參保人員的信息收集、匯總后報送所在鄉鎮（街道）社保服務機構。在每年度的7月1日之后到下年度的1月1日除新生兒外，社保機構不再接受新增的城鄉居民基本醫療保險人員。

四、國家對于參加城鄉居民基本醫療保險有什么政策補貼

2017年居民醫保各級財政人均補助標準在2016年的基礎上新增30元，均每人每年達到450元。居民醫保財政補助資金實行分級負擔，中央財政補助324元/人，地方財政補助126元/人。地方財政補助部分，自治區財政對設區市補助85元/人，設區市財政負擔41元/人；自治區財政對縣（市）補助100元/人，縣（市）財政負擔26元/人。自治區直屬高校大學生參加屬地居民醫保的，地方財政補助標準126元/人，全部由自治區財政負擔。

2018年度的居民醫保個人繳費，將按照每人不低于180元的標準繳納；國家對個人繳費有新規定的，從其規定。人繳費應在規定的繳費期限內按年度一次性繳納。

城鄉困難人員參加居民醫保個人繳費補助標準，應按照《廣西壯族自治區民政廳、財政廳、衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障廳關于提高我區城鄉困難群眾參加基本醫療保險個人繳費補貼標準有關問題的通知》（桂民發〔2014〕49號）以及當地政府規定的補助標準予以補助。全區未享受政府個人繳費補助政策的建檔立卡貧困人口參加居民醫保的，政府按照個人繳費標準的60%給予補助，其中，自治區財政負擔80%，市、縣（市、區）財政負擔20%。

五、參加城鄉居民基本醫療保險需要哪些材料

（一）一般的城鄉居民參加城鄉居民醫保，申請并提供以下材料：

1.填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》

2.居民戶口簿和身份證；新生兒出生后3個月如有戶口簿提供戶口簿，沒有戶口簿的提供出生證明。（以上材料驗原件，收復印件。）

3.用于代扣代繳城鄉居民醫保費的社保卡或銀行存折（借記卡）復印件一份。

（二） 特殊群體參加城鄉居民醫保還需提供以下有效的資格證明材料：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、農村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結扎戶的父母及其子女和邊境0-20公里的城鄉居民等應分別提供最低生活保障領取證、特困證明、殘疾人證、獨生子女證或雙女結扎證，建檔立卡的貧困人口提供村委會當年精準扶貧名單或精準扶貧手冊等有效證明材料，審驗原件，留存復印件。

（三）在校學生以學校為單位統一組織參保登記，學校填寫《城鄉居民基本醫療保險在校學生參保登記表》并加蓋學校公章，到學校所屬的社保機構辦理參保登記手續。

六、城鄉居民參加城鄉居民醫療保險后可以申報哪些費用

城鄉民醫保報銷范圍包括門診統籌費用、門診特殊慢性病費用、住院費用和生育醫療費用以及統籌地區城鄉居民醫保制度規定的其它醫療費用。

城鄉居民醫療費用申報包括刷卡結算與零星報銷兩種方式:

（一）刷卡結算是指城鄉居民醫保參保人員在聯網的定點醫藥機構刷卡就醫購藥，定點醫藥機構應確認其待遇享受資格，城鄉居民醫保參保人員在定點醫療機構因門診、門診特殊慢性病及住院等就醫購藥發生的醫療費用（含生育），可通過社保機構與定點醫療機構的信息聯網實時申報，參保人員只需負擔個人自負部分，應由醫療保險基金報銷部分由社保機構定期與定點醫療機構按照約定的結算方式進行結算。

城鄉居民醫保參保人員因分娩發生的住院醫療費用，需提供計生部門出具的相關計生證明、身份證復印件等材料，經定點醫療機構應審核后方可刷卡結算，定點醫療機構應留存資料備查。

（二）零星報銷是指因異地就醫、異地急診、轉診轉院等原因在統籌地區外醫療機構發生的醫療費用，或者因急診、急救在醫療機構發生的醫療費用，以及因社保業務信息系統等特殊原因在定點醫療機構發生的醫療費用，未實現刷卡即時結算的，先由個人全額墊付，在費用結算年度內持社會保障卡和相關申報材料（戶口簿或身份證復印件、社會保障卡復印件、銀行卡號、醫療費票據、費用清單、出院小結、轉診轉院申請表等），按照社會保社保機構要求進行醫療費用的零星報銷申報。

七、城鄉居民參加城鄉居民醫療保險后，門診就醫這方面有什么規定

參保人員選擇一家一級及以下定點醫療機構（包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、一體化管理的村級衛生室、學校醫療機構等）作為門診醫療服務定點，定點醫療機構一年一定，中途不予變更。參保人員不選定點醫療機構的，由社會保險經辦機構按戶籍或學籍所在地代為選擇相應的基層定點醫療機構。逐步推行定點醫療機構醫生與參保人員簽約服務。參保人員在本人非選定門診定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予支付。

八、參保人員在門診發生的醫療費報銷比例是多少

（一）一般診療費支付。取消藥品加成的鄉鎮（社區）定點醫療機構，一般診療費由門診醫療統籌支付8.5元/人次，個人負擔1.5元/人次。已實行基本藥物制度的村級衛生室，一般診療費由門診醫療統籌支付5元/人次，個人負擔1元/人次。達到門診醫療統籌年度限額支付后，不再支付一般診療費。

（二）報銷比例。參保人員在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，鄉鎮（社區）級單次（或每日）門診費用不高于60元、村級單次門診費用不高于30元的，在一級定點醫療機構、一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站）由門診醫療統籌分別報銷65%、75%。

在校學生因病在校內定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔比例由學校定點醫療機構根據門診醫療統籌收支結余情況確定，并在與社會保險經辦機構簽訂服務協議中明確。

（三）限額支付。參保人員在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，門診醫療統籌實行限額支付、每人每年200元（含一般診療費），超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。年度限額支付額度適時調整。

九、門診特殊慢性病的報銷比例是多少

（一）起付標準。門診特殊慢性病醫療費基金起付標準為20元/人?月，從符合基金支付總額中扣除。

（二）醫療費報銷比例。門診特殊慢性病患者在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由基金與個人雙方分擔，詳見門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表。

（三）門診特殊慢性病患者在定點醫療機構治療使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的，分別先由個人自付15％、30％后，再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料（含體內置放材料）實行價格分類管理，200元以下（含200元）為甲類醫用材料；200元以上、500元以下（含500元）為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

（四）對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5％。

對建檔立卡貧困人口的確認、必備資料、經辦流程由統籌地區根據當地實際制定。

（五）限額支付。各病種實行年度基金限額支付，詳見門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫療費用由個人自付。

（六）患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，各個病種年度基金限額支付的額度指標分開單獨計算;超過額度指標以上的醫療費用基金不予支付。

（七）門診特殊慢性病的醫療費與住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

（八）參保個人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標以內的醫療費用。

十、參保人員住院的醫療費用報銷比例是多少

（一）床位費支付標準。床位費基金支付標準為20元/床?日。床位費低于標準的按實際發生數支付，高于標準的部分由個人支付。

（二）基金起付標準。參保年度內，參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構第一次住院，基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。

（三）醫療費報銷比例。基金最高支付限額以下的基本醫療保險醫療費，由基金與個人雙方分擔，詳見住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表。

參保人員在定點醫療機構住院治療（含跨統籌地區住院）使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的，分別先由個人自付15％、30％后，再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料（含體內置放材料）實行價格分類管理，200元以下（含200元）為甲類醫用材料；200元以上、500元以下（含500元）為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

（四）對建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的，在住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5％。

十一、參保人員的異地就醫報銷比例是多少

參保人員在統籌地區外自治區內、自治區外住院治療的，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下辦法報銷：

（一）參保人員經社會保險經辦機構同意轉院住院治療的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、 10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期（3個月以上）跨統籌地區異地居住，經參保地社會保險經辦機構辦理就醫備案住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（三）短期（3個月以內）跨統籌地區外出探親、旅游等因急病住院的，在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續的，按參保地住院治療報銷比例執行；逾期或未備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（四）參保人員異地住院的醫療費，與在統籌地區住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

十二、參保人員發生意外傷害可以報銷嗎？

（一）意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

（二）在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷害事故的，年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治療的，按住院規定比例支付。

（三）參保人員意外傷害發生的醫療費，依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。

1．符合基本醫療保險支付范圍的，社會保險經辦機構應當按照基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用，普通門診醫療費由門診統籌支付；住院治療發生的醫療費按住院規定分擔比例支付；先行支付的醫療費用，計入參保人員年度基金最高支付限額。

2．超過第三人責任部分的醫療費用不屬于先行支付范圍的醫療費用，由個人負擔。

3．申請先行支付的時間節點，應當在住院治療終結、醫療費已與醫療機構結清后之日起1年內申請先行支付。逾期申請的，社會保險經辦機構不再受理申請先行支付。

4．基本醫療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。

……

（四）參保人員不是因為第三人發生的意外傷害住院而發生的醫療費，按住院醫療待遇規定比例支付。