2019年常德城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年常德城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年常德居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于常德居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

常德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號）等文件精神，為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合；

（四）堅持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支衡、略有結(jié)余。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家、省、市規(guī)定的其他人員。

第五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行“七統(tǒng)一分”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

第二章組織機構(gòu)與職責

第六條各區(qū)縣市人民政府（管委會）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責任主體，負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的區(qū)縣市可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第七條市人力資源社會保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關(guān)政策的制定，負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理。 

各區(qū)縣市人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導經(jīng)辦機構(gòu)做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第八條市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作進行管理和指導；負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實；負責規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦程序；負責中央、省、市補助資金分配數(shù)據(jù)的核實；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓。

各區(qū)縣市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策；負責確認轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，并按協(xié)議實施管理；負責城鄉(xiāng)居民參保信息管理、醫(yī)療證(卡) 發(fā)放和相關(guān)信息統(tǒng)計上報；參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。

第九條財政部門負責補助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整；配合人力資源社會保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險調(diào)劑機制；負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)費用、運行資金等列入同級政府財政預算。

第十條編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計生、審計等相關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第三章參保與籌資

第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持和資助。

第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制，城鄉(xiāng)居民每年按國家規(guī)定標準繳納個人繳費部分。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，除本辦法第十三條第（三）、（四）、（五）項規(guī)定人員外，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，不予補辦。

第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保繳費方式如下：

（一）本市戶籍城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶口簿》到戶籍所在地居（村）委會辦理繳費手續(xù)；非本市戶籍常住人口（在校大中專學生除外）另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的未參保證明，到常居地的居（村）委會辦理繳費手續(xù)；在校大中專學生以學校為單位，到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。

（二）特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村“五保戶”、城市“三無”人員）、城鄉(xiāng)低保戶中喪失勞動能力的重殘人員、需長期維持院外治療的重病人員、百歲老人和計劃生育特殊家庭扶助對象的個人繳費部分由區(qū)縣市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和計劃生育特殊家庭扶助專項資金全額資助。其他城鄉(xiāng)最低生活保障對象、殘疾人員和已建檔立卡未脫貧的貧困人口個人繳費部分的補貼標準，由區(qū)縣市人民政府（管委會）根據(jù)實際情況確定。

（三）新生兒在取得本市戶籍后，到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納參保費用。鼓勵城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。

（四）因戶籍變動等客觀因素未能在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內(nèi)到戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參保，按當年度籌資標準一次性足額繳納參保費用。60天內(nèi)未辦理的不再辦理參保繳費手續(xù)。

（五）當年退役軍人應及時到戶籍所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。

第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應按規(guī)定及時、足額撥付到位。

第十五條參保與籌資所需工作經(jīng)費由同級人民政府（管委會）給予保障。

第四章基金管理

第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息依法免征稅、費。基金存儲依法享受優(yōu)惠利率。

第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶、收入戶和支出戶只能在各區(qū)縣市財政和人力資源社會保障部門共同認定的商業(yè)銀行各開設(shè)一個賬戶。財政專戶由財政部門管理，收入戶和支出戶由經(jīng)辦機構(gòu)管理。

第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金用于支付醫(yī)保待遇、提取風險調(diào)劑金、籌集大病保險基金。各縣級統(tǒng)籌區(qū)按當年籌資總額的5%的比例上繳市級風險調(diào)劑金，風險調(diào)劑金管理辦法另行確定。大病保險基金按當年籌資總額的5%左右的比例提取。  

第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，區(qū)縣市人民政府（管委會）應當進行兜底。符合申請風險調(diào)劑金條件的，可按照風險調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第二十一條城鄉(xiāng)居民參保繳費后，從次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。提前參保和出生28天以內(nèi)參保的新生兒，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；出生28天以后參保的新生兒，從繳費的下月起享受醫(yī)保待遇。因戶籍變動等客觀因素導致未能及時參保的，從繳費的下月起享受醫(yī)保待遇。當年退役軍人從參保之日起享受醫(yī)保待遇。

 第二十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保人員支付下列費用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害等商業(yè)保險的費用；

（四）生育醫(yī)療費用補助；

（五）符合國家政策和省、市人民政府規(guī)定的其他情形。 

第二十三條參保人員在本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：

（一）住院起付線標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心為200元；二級醫(yī)院為500元；三級醫(yī)院為1000元。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)每次住院均需支付起付標準。

建立住院起付線標準動態(tài)調(diào)整機制，由市人力資源社會保障部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水、醫(yī)保基金運行狀況確定。

（二）住院醫(yī)療費用報銷比例和最高支付限額標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心報銷90%；二級醫(yī)院報銷70%；三級醫(yī)院報銷60%。一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高可將20萬元醫(yī)療費用納入報銷范圍。

區(qū)縣市三級醫(yī)院按二、三類標準收費的，起付線和報銷比例參照二級醫(yī)院標準執(zhí)行。

（三）因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。 

（四）參保居民跨年度住院的，以入院時間為準，享受當年醫(yī)療保險待遇。

第二十四條住院醫(yī)療費用支付其他情形：

（一）參保人員在本省省級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按上級相關(guān)規(guī)定報銷。

（二）因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，比照本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)標準予以報銷。

（三）未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者除外)，住院醫(yī)療費用報銷比例相應降低15個百分點。

（四）除急診搶救情形外，在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應當在入院治療3個工作日內(nèi)報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，比照本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)標準予以報銷。

第二十五條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和特殊門診醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。具體實施辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第二十六條完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保患者重大疾病保障水，具體按照《常德市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（常政辦發(fā)〔2016〕8號）執(zhí)行，市人力資源社會保障部門可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況適時調(diào)整。

第二十七條將無責任方的意外傷害納入基本醫(yī)療和大病保險保障范圍，具體辦法另行確定。

第二十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用給予補助，產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準。

第三十條參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）依照有關(guān)法律規(guī)定應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外（含港、澳、臺地區(qū)）就醫(yī)的；

（五）國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十一條強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由相關(guān)部門及時落實救助政策。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十二條制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

第三十三條執(zhí)行分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。引導參保居民養(yǎng)成“小病不出鄉(xiāng)（社區(qū)）、大病不出縣（二級）、疑難雜癥在三級醫(yī)院”的就醫(yī)慣。

第三十四條全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付為補充的復合式支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。 

第七章經(jīng)辦能力建設(shè)

第三十五條各區(qū)縣市人民政府（管委會）要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務(wù)臺建設(shè)，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應的人員編制，足額安排工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開展。加大政府購買服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第三十六條市、縣兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水。

第三十七條按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，建立健全覆蓋全市城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)。建立統(tǒng)一的參保人員、醫(yī)療信息、醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)庫，并健全運行規(guī)范。

通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)對接，統(tǒng)籌推進各級社會保障臺信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用，做好與城鄉(xiāng)居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。

第八章監(jiān)督管理

第三十八條人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定期公示制度，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況，保證參保人員的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第三十九條市人民政府和各區(qū)縣市人民政府（管委會）成立由相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第四十條切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險制度政策有關(guān)規(guī)定的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。

第九章附則

第四十一條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由區(qū)縣市人民政府（管委會）綜合協(xié)調(diào)解決。 　

第四十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)上級政策規(guī)定研究制定。

第四十三條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。