2019年孝感城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年孝感城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年孝感居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于孝感居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

第一部分  參保繳費

一、什么是城鄉居民基本醫療保險？

城鄉居民基本醫療保險是由原城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和原新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，按照管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”要求，實行一體化整合，且覆蓋城鄉的基本醫療保險制度，簡稱城鄉居民醫保。

城鄉居民醫保實行市級統籌，分別管理。在全市范圍內按照籌資標準、待遇政策、經辦流程、經辦管理、信息系統統一的要求，建立全市統一的城鄉居民醫保運行機制。

二、哪些人可以參加我市城鄉居民醫保？

孝感行政區域內除應納入職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)范圍以外的城鄉居民，均可參加城鄉居民醫保，不受戶籍限制。

城鄉居民不能同時參加職工醫保和城鄉居民醫保，不能重復享受職工醫保和城鄉居民醫保待遇。

三、城鄉居民參保的個人繳費是多少？

1、城鄉居民2018年參保個人繳費為180元；

2、以后年份的個人繳費標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據國家、省有關規定，結合本市經濟社會發展、城鄉居民收入水、醫保基金收支運行情況擬定，報市人民政府批準后公布實施。有條件的街道、鄉（鎮）場、村（社區）及其他社會經濟組織可對轄區居民個人繳費給予扶持和資助。

四、哪些困難居民參保個人繳費可以享受財政資助？

1、特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人（二級以上）、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其殘疾子女、精準扶貧建檔立卡貧困人員，個人繳費由政府全額資助；

2、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣（市、區）人民政府批準的其他特殊困難人員，個人繳費由市、縣（市、區）財政給予適當資助。

同一人員同時符合多種繳費資助政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

五、城鄉居民參保繳費時間有何規定？

城鄉居民醫保實行按年度一次性繳費，每年9月1日至12月31日繳納下一年度城鄉居民醫保費，逾期不予受理。

六、城鄉居民如何辦理參保登記手續？

1、首次參保。原則上以家庭為單位參保繳費。首次參保應攜帶以下資料：

①本人或代理人身份證（或戶口簿）原件；

②個人登記照片。

到居住地所在的村（社區）或街道、鄉（鎮）場人社服務中心辦理參保登記手續，并填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》。

2、已參保續保。城鄉居民此前已參加原城鎮居民醫保和原新農合的，視同已參保。續保時不再辦理參保登記手續，可直接繳費。

3、學生(幼兒）參保。在校學生、園（所）幼兒由所在學校、園（所）負責辦理參保登記手續，以學校、園（所）為單位統一組織填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》。

七、新生兒如何辦理參保登記手續？

新生兒父母任意一方參加市內基本醫療保險并按規定繳費的，可由代理人攜帶以下資料辦理參保登記手續：

①新生兒戶口簿；

②《出生醫學證明》；

③新生兒父母任意一方的社會保障卡或身份證。

到參保地按規定辦理城鄉居民醫保參保登記手續，填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》，免交出生當年度參保費用，當年參保不受繳費時間限制，下一年度應按規定在城鄉居民繳費時間內辦理參保繳費。

八、參保居民登記信息錯誤如何辦理變更手續？

城鄉居民參保登記信息錯誤，應攜帶以下資料辦理變更手續：

①攜帶戶口簿或身份證；

②參保居民姓名（或身份證號、銀行賬號、人員類別）證明材料。

到所在村（社區）、街道、鄉（鎮）場或其他參保登記機構申請登記信息變更。經審核，將需要變更的信息錄入城鄉居民醫保信息系統，生成《城鄉居民基本醫療保險信息變更登記表》交參保居民確認簽字。

九、參保居民繳費的方式有哪些？

1、參保居民可持社會保障卡、身份證或參保登記時開具的《城鄉居民基本醫療保險繳費通知單（個人）》到地稅部門委托的金融機構直接繳費。

2、參保居民可委托金融機構從社會保障卡或地稅部門指定的金融機構存折（卡）中代扣代繳。

3、參保居民個人繳費可由村（社區）、學校、園（所）集中代收代繳。

4、參保居民可在地稅部門辦稅服務廳直接繳納。

5、參保居民可通過電子稅務局、自助辦稅機、手機APP等繳費方式繳納。 

第二部分   醫療待遇

十、城鄉居民參保后享受待遇的時間有何規定？

1、參保居民享受城鄉居民醫保待遇時間為次年1月1日至12月31日。

2、在校學生享受城鄉居民醫保待遇時間為當年9月1日至次年8月31日。在校學生在參保學年結束未繼續上學或就業的，待遇享受時間延長至當年12月31日。

3、新生兒從其出生之日起至當年12月31日享受城鄉居民醫保待遇。

十一、城鄉居民參保后可享受哪些醫保待遇？

參加城鄉居民醫保并按規定繳費的城鄉居民，可享受門診醫療待遇和住院醫療待遇。其中：

門診醫療待遇包括門診統籌待遇、門診特殊慢性病待遇和門診重癥疾病待遇；住院醫療待遇包括疾病住院待遇、門診視同住院待遇、生育住院待遇。

十二、醫療費用報銷支付的主要依據和方式有何規定？

參保居民在定點醫療機構門診、住院醫療發生的醫療費用，由城鄉居民醫保基金按照湖北省基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施服務設施范圍和支付標準目錄（以下簡稱三目錄）規定以及《孝感市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》和《孝感市城鄉居民基本醫療保險實施細則》確定的相關支付標準支付。

門診和住院醫療費用設有起付線標準的，在起付線標準及以下的有個人支付；在起付線標準以上的，由城鄉居民醫保基金按比例支付，直至年度最高支付限額。

十三、門診統籌待遇標準是多少？

參保居民在定點醫療機構發生的符合三目錄規定的門診醫療費用，不設起付線標準，城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，一個年度累計最高支付限額為300元，且要符合以下規定：

1、在定點社區衛生服務站、村衛生室（所）就醫的，每人每天最高支付限額為15元（含按規定支付的一般診療費）。

2、在定點二級醫療機構、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院就醫的，每人每天最高支付限額為25元（含按規定支付社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的一般診療費）。

十四、結核病門診醫療享受什么待遇？

參保居民患結核病在結核病定點防治機構發生的門診治療費用，城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，其中一般結核病每一規范療程最高支付1500元，患耐多藥結核病總療程（24個月）最高支付10000元。

十五、門診特殊慢性病有哪些？最高支付限額是多少？

參保居民患以下門診特殊慢性病，經醫保經辦機構審核確認后，一個年度內，其治療發生的符合三目錄規定的門診醫療費用，不設起付線標準，城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，年度累計最高支付限額如下：

（一）高血壓Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺氣腫、子宮內膜異位癥為800元；

（二）冠心病、肺心病、類風濕性關節炎、慢性骨髓炎、中風后遺癥為1200元；

（三）糖尿病（合并并發癥）、帕金森綜合癥、癲癇、肝硬化為1600元。

參保居民患兩種及以上門診特殊慢性病的，支付限額按其中最高一種門診特殊慢性病病種限額標準執行。

十六、門診重癥疾病病種有哪些？待遇如何？  

門診重癥疾病病種包括：重型精神病、腦癱、地中海貧血、血小板減少癥、紅細胞增多癥、血友病、再生障礙性貧血、慢性重型肝炎（抗病毒治療）、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、系統性硬化病（皮膚病變硬化期或萎縮期）、銀屑病（泛發型）、潰瘍性結腸炎、克羅恩病（克隆病）、間質性瘤、肝豆狀核變性、中樞神經系統脫髓鞘疾病、lgA腎病（無高血壓及輕度蛋白尿或孤立鏡下血尿除外）、腎病綜合癥（微小病變除外）、兒童生長發育障礙、惡性腫瘤（非放化療）、器官移植（非抗排斥治療）、慢性腎功衰（非透析治療）等其他經住院治療仍需按療程進行治療的復雜、疑難重癥疾病。

經審批的門診重癥疾病，一個年度內，治療門診重癥疾病發生的符合三目錄規定的門診醫療費用，超過600元起付線標準以上部分，城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，年度累計最高支付限額為3萬元。

參保居民患兩種及以上門診重癥疾病的，年度累計最高支付限額不變。

十七、納入門診重癥疾病范圍的惡性腫瘤非放化療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植非抗排斥治療的門診醫療費用包括哪些？

①惡性腫瘤治療導致并發癥使用升白細胞、升血小板、護肝、護胃、鎮吐的對癥治療藥物費用，確定治療方案必需的檢查項目費用，惡性腫瘤使用中藥、西藥和針灸的鎮痛治療費用；

②慢性腎功能衰竭的對癥治療藥物費用，確定治療方案和評估治療效果的必需檢查項目費用，慢性腎功能衰竭和透析所致并發癥使用抗高血壓藥、促紅細胞生成類藥、糾正水電解質紊亂類藥治療費用；

③器官移植后治療并發癥的抗高血壓藥、升白細胞藥、抗病毒藥（限合并病毒感染者）費用，確定和調整治療方案、監測藥物毒性反應的必需檢查費用。

十八、疾病住院待遇支付有何規定？

（一）參保居民一個年度內因病住院發生三目錄規定的甲類醫療費用,城鄉居民醫保基金按以下辦法支付：

1、市內一級醫療機構、惠民醫院住院起付線標準為200元，起付線標準以上的醫療費用按85%的比例支付；

2、市內二級醫療機構（含三級專科醫療機構和按二級綜合醫療機構醫療服務項目指導價格收費的三級綜合醫療機構）住院起付線標準為400元，起付線標準以上的醫療費用按75%的比例支付；

3、市內三級醫療機構住院起付線標準為800元，起付線標準以上的醫療費用按60%的比例支付；

4、轉市外醫療機構住院起付線標準為1200元，起付線標準以上的醫療費用按50%的比例支付。

（二）參保居民住院（含門診重癥治療）使用三目錄規定的乙類藥品和乙類診療項目產生的醫療費用，先由個人自付10%，余下部分再按甲類醫療費用報銷比例報銷。

（三）參保居民使用《湖北省特殊藥品基本醫療保險支付管理辦法（試行）》（鄂人社發〔2017〕50號）規定的特殊藥品，先由本人承擔20%的費用，余下部分按乙類藥品支付比例支付。

（四）參保居民門診重癥就醫和住院發生的中醫適宜技術、中草藥費用以及與家庭醫生簽約的參保居民在基層一級醫療機構住院發生的醫療費用,城鄉居民醫保基金分別在基層一級醫療機構支付比例基礎上提高5%支付。

（五）參保居民在定點醫療機構間雙向轉診，醫療過程未中斷的只承擔一次起付線標準費用，起付線標準按高級別醫療機構執行。

十九、精準扶貧建檔立卡貧困人員疾病住院待遇如何？

精準扶貧建檔立卡貧困人員除應遵守一般居民疾病住院規定外，其在統籌區域內及經批準轉診到統籌區域外定點醫療機構住院治療,不承擔起付線標準費用，其符合三目錄規定的醫療費用支付比例：市內一級醫療機構為90%、市內二級醫療機構（含三級專科醫療機構和按二級綜合醫療機構醫療服務項目指導價格收費的三級綜合醫療機構）為85%、市內三級醫療機構為65%、轉市外醫療機構為55%。

二十、哪些疾病可享受門診視同住院待遇？待遇如何？

①惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排斥治療發生的符合三目錄規定的門診醫療費用，享受視同住院待遇。一個年度內，其門診和住院醫療費用個人只承擔一次起付線標準費用，起付線標準按門診治療主體醫療機構所對應的疾病住院起付線標準確定，其門診醫療費用，按門診治療主體醫療機構所對應的疾病住院支付比例支付。

②在二級以上綜合醫療機構開展日間手術發生的符合三目錄規定的門診醫療費用，可享受視同住院待遇。其門診醫療費用，起付線標準按門診治療主體醫療機構所對應的疾病住院起付線標準確定，支付比例按門診治療主體醫療機構所對應的疾病住院支付比例支付。

二十一、納入視同住院范圍的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排斥治療的門診醫療費用包括哪些？

①惡性腫瘤放射治療、化學治療，內分泌抗腫瘤治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療、靶向藥品治療發生的門診醫療費用；

②慢性腎功衰腹膜透析、血液透析、結腸透析藥物、治療項目和耗材的費用；

③器官移植后抗排斥治療的免疫抑制藥物、改善臟器功能或提高血藥濃度輔助藥物費用。

二十二、納入視同住院范圍的日間手術包括哪些疾病？

納入視同住院范圍的日間手術包括：肛瘺、下肢靜脈曲張、腹股溝疝、乳腺良性腫瘤、腰椎間盤突出癥、先天性肌性斜頸、腱鞘囊腫、?窩囊腫、多指、趾畸形、腎結石、輸尿管結石、結腸息肉、直腸息肉、卵巢良性腫瘤、卵巢非腫瘤性囊腫、輸卵管積水、輸卵管系膜囊腫、慢性扁桃體炎(兒童)、臍竇、翼狀胬肉、難治性青光眼、老年性白內障、先天性耳前瘺管、慢性化膿中耳炎、會厭良性腫瘤、聲帶息肉等疾病。

二十三、生育住院有何待遇？  

參保居民因流產、引產及符合計劃生育政策分娩發生的住院醫療費用，城鄉居民醫保基金按疾病住院待遇支付規定限額支付。最高支付限額標準如下：

（一）流產500元；

（二）自然分娩、引產等1500元；

（三）剖宮產2500元。

參保居民住院分娩期間出現產后大出血、子宮破裂、羊水栓塞等嚴重分娩并發癥的，其住院醫療費用按疾病住院待遇支付規定支付，不受上述限額限制。

二十四、哪些疼痛性疾病納入了醫保支付管理？

①脊柱相關性疼痛，包括腰椎病、頸椎病及其他原因引起的頭、頸、背、腰部的疼痛；

②神經病理性疼痛，包括帶狀皰疹神經痛、三叉神經痛、肋間神經痛、糖尿病神經痛、會陰痛及其他頑固性神經痛；

③關節軟組織疼痛，包括肩關節周圍炎、膝關節骨關節炎、?狀肌損傷綜合癥、面肌痙攣疼痛；

④缺鐵性疾病引起的頭痛；

⑤晚期癌癥性疼痛及其他不明原因疼痛等

在二級及以上定點醫療機構住院，實行病種準入和臨床路徑管理，其支付管理辦法另行制定。

二十五、無第三方責任的意外傷害有什么待遇？

參保居民因外來的、突發的、非本意的、非疾病引發的身體意外受傷發生的住院醫療費用，納入城鄉居民醫保基金支付范圍，一個年度最高支付限額為20000元。其具體支付與經辦管理辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

二十六、城鄉居民醫保基金的最高支付限額是多少？

一個年度內城鄉居民醫保基金支付的參保居民門診特殊慢性病、門診重癥疾病及住院醫療費用合并計算，每人每年最高支付限額為12萬元。

二十七、哪些費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍？

下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)交通事故、醫療事故及應當由第三方支付的;

(三)應當由公共衛生負擔的；

(四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的；

(五)違法犯罪、酗酒、自殘、自殺的（精神病除外）；

(六)不符合三目錄規定的;

(七)有關法律法規和政策規定不予支付的其他費用。

第三部分  就醫與結算

二十八、參保居民就醫應區分醫保定點和非定點醫療機構嗎？

應區分。參保居民應持社會保障卡在城鄉居民醫保定點醫療機構范圍內選擇就醫。

在非定點醫療機構住院（緊急搶救除外）發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

二十九、享受門診統籌待遇有何管理規定？

城鄉居民醫保門診統籌實行簽約服務管理，一個年度內，參保居民本著“自愿、就、方便”的原則，自主選擇一家二級及以下定點醫療機構簽約，學生可由學校組織統一與定點醫療機構簽約，其他未成年人由其監護人負責辦理簽約。簽約實行一年一簽定，中途不得變更。未按規定辦理簽約或在非簽約醫療機構發生的門診醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

三十、參保居民如何申報門診特殊慢性病、門診重癥疾病和視同住院待遇？

城鄉居民醫保門診特殊慢性病、門診重癥疾病實行申報審批及定點就醫管理。參保居民患門診特殊慢性病的，于每年11月1日至12月20日，向參保地經辦機構申報審批；

患門診重癥疾病和門診視同住院疾病（惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排斥治療）可隨時申報，按季審批。

申報時須提供二級及以上定點醫療機構住院診斷資料（包括出院記錄、診斷證明、申報疾病的相關檢查檢驗報告等）。

已享受原新型農村合作醫療門診特殊慢性病待遇的參保居民，其門診特殊慢性病病種在《實施細則》規定的門診特殊慢性病病種以外的，參照《實施細則》規定的相病種繼續享受待遇。

三十一、參保居民因病情需要轉往外地（指孝感市以外，下同）醫療機構住院，如何辦理轉院手續？

參保居民住院首診應就選擇市內二級以下定點醫療機構住院就醫，因病情需要轉往市外（含省外，下同）就醫的，應由市、縣（市、區）具有轉外就醫審批權的定點醫療機構辦理轉院手續。其具體辦理程序如下：

（一）參保居民填寫《孝感市城鄉居民醫保轉診轉院申請表》；

（二）定點醫療機構處置科室簽署意見，醫保管理科室審核蓋章；

（三）參保地醫保經辦機構核準后辦理電子備案。參保居民因緊急搶救先行轉院到市外就醫的，須在5個工作日內補辦轉院手續。    

三十二、參保居民未辦理轉院手續到外地醫療機構住院醫療，發生的醫療費用報銷有何規定？

參保居民未按規定報備或未按規定辦理轉診轉院手續自行到市外定點醫療機構住院就醫的，經核查屬實后，其發生符合三目錄規定的住院醫療費用由城鄉居民醫保基金以市外醫療機構起付線標準按35%的比例支付。

三十三、參保居民就醫發生的醫療費用如何結算？

參保居民在聯網定點醫療機構就診發生的醫療費用實行即時結算，只需繳納個人自付部分的醫療費用后即可辦理醫保出院手續。

三十四、哪些情況下參保居民就醫發生的醫療費用可到醫保經辦機構結算？

參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用因下列情況造成無法即時結算的，可由醫保經辦機構結算：

（一）結算網絡出現故障的；

（二）意外傷害住院治療的；

（三）在未聯網定點醫療機構住院治療的；

（四）因病情不能即時結算的。

三十五、醫保對參保居民因個人原因未在定點醫療機構前臺即時結算而到醫保經辦機構結算的情況有何規定？

參保居民因個人原因不在已聯網定點醫療機構即時結算的，其醫療費用支付比例下調10%。

三十六、參保居民報銷醫療費用須攜帶哪些資料？

參保居民在醫保經辦機構報銷醫療費用，須攜帶下列資料：

①社會保障卡（未激活社會保障卡銀行儲蓄功能的，還應提供本人銀行卡）；

②住院原始發票（門診特殊慢性病、門診重癥應提供門診就醫原始發票）；

③出院記錄；

④費用清單（需醫院蓋章）；

⑤轉診（院）審批單；

⑥屬生育費用的，除提供上述資料外，還須提供出生醫學證明原件及復印件。

三十七、醫保經辦機構如何支付參保居民報銷的醫療費用？

參保居民報銷的醫療費用實行社會保障卡轉賬支付。無法轉入的，可轉入本人或家屬銀行結算賬戶。