2019年雞西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年雞西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年雞西居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于雞西居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

市醫(yī)保局在省醫(yī)保局的統(tǒng)一安排下， 2017年9月實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。2018年以來，通過強化宣傳，加大社會保障卡發(fā)放力度，持卡住院直接結(jié)算量持續(xù)上升，手工報銷業(yè)務(wù)驟減。因此，我們擬定自2019年1月1日起，取消醫(yī)藥費用手工報銷業(yè)務(wù)，實現(xiàn)全民持卡住院。為了把這項工作做好，請廣大市民互相轉(zhuǎn)告，尤其是常駐外地的參保人員盡快辦理相關(guān)手續(xù)。

一、盡快領(lǐng)取社會保障卡

要想享受直接結(jié)算便利，最重要的是要擁有一張能正常使用的社會保障卡。

1、新參保人員信息采集：參保人員可持身份證或戶口簿到各區(qū)社會保障繳費網(wǎng)點或市醫(yī)保局綜合服務(wù)大廳進行信息采集。

2、已參保人員領(lǐng)取社會保障卡：登陸“雞西市人力資源和社會保障局”網(wǎng)站或撥打電話12333、114查詢社會保障卡領(lǐng)取地點，如需代領(lǐng)，代領(lǐng)人需持代領(lǐng)人身份證和社會保障卡本人身份證領(lǐng)取。

3、補辦社會保障卡：持本人身份證或戶口簿到我局綜合服務(wù)大廳15號窗口辦理免費補卡、重設(shè)密碼等相關(guān)事宜；如需代辦，代辦人需持代辦人身份證和社會保障卡本人身份證辦理相關(guān)事宜。補卡可即時辦結(jié)。

二、異地安置人員需要電話備案

異地就醫(yī)直接結(jié)算實行備案制度，已辦理過異地備案人員可直接持社會保障卡結(jié)算；未辦理備案的異地安置人員，可通過以下方式辦理備案，備案后我們將為您的社會保障卡在當?shù)亻_通直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可以撥打市醫(yī)保局綜合部電話（0467-2620127），辦理備案手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員可以撥打所在區(qū)醫(yī)療保險局電話辦理備案手續(xù)：

雞冠區(qū)：0467-2666137            

城子河區(qū)：0467-2432097  

恒山區(qū)：0467-2460767            

梨樹區(qū)：0467-8232577    

滴道區(qū)：0467-2471186            

麻山區(qū)：0467-2493917

2、也可以關(guān)注“雞西醫(yī)保”微信公眾號，編輯參保人姓名及身份證號碼進行留言，我們將按您的要求為您辦理備案手續(xù)。

基本醫(yī)療待遇

第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付限額為8萬元。

第十三條 住院起付標準及待遇結(jié)算標準。

（一）按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療模式，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)首先就在基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)由首診基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明；參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到外地定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須經(jīng)我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。急診搶救不受上述限制。

（二）參保人員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，設(shè)立起付標準，統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。

1.定點村衛(wèi)生所（室）起付標準100元，報銷比例95%。

2.定點鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起付標準300元，報銷比例90%。

3.一級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準400元，報銷比例75%。

4.二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準500元，報銷比例70%。

5.三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含專科三級醫(yī)療機構(gòu)）起付標準800元，報銷比例50%。

第十四條 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策。

（一）參保人員按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)結(jié)算標準。

省內(nèi)跨市異地就醫(yī)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準1000元，報銷比例45%；跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準1500元，報銷比例40%。

（二）未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)費用結(jié)算標準。

參保人員未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十五條 其他住院醫(yī)療費待遇結(jié)算標準。

（一）異地急診住院醫(yī)療費結(jié)算標準。

參保人員因探親、旅游等原因臨時外出期間，因急診搶救住院發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷。

（二）異地安置人員住院醫(yī)療費結(jié)算標準。

長期異地居住并取得當?shù)鼐幼∽C的參保人員，需到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置手續(xù)。辦理異地安置手續(xù)的參保人員，自社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案之日起，60日內(nèi)在備案定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷；60日后在備案定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，參保男居民達到60周歲、參保女居民達到55周歲的，按照雞西市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)定報銷；參保男居民未達到60周歲、參保女居民未達到55周歲的，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷。

（三）辦理異地安置的參保人員，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或因急診搶救在其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，以安置地為準，確定結(jié)算標準。

第十六條 計劃生育特別扶助家庭（即獨生子女傷殘死亡家庭）醫(yī)療保險待遇。

凡在我市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的計劃生育特別扶助家庭成員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%，不設(shè)起付標準。報銷時可持市、縣（市）區(qū)衛(wèi)計部門下發(fā)的《計劃生育家庭特別扶助》證書和其他報銷手續(xù)，到所在縣（市）、區(qū)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十七條 城鄉(xiāng)居民生育住院醫(yī)療費結(jié)算標準。

將參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院分娩婦女醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自然分娩定額支付700元，剖宮產(chǎn)定額支付1100元；實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結(jié)算，超過定額標準的，按照定額支付。

第十八條 建國前老工人（含老兵）在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例100%；在鄉(xiāng)復(fù)員軍人在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例90%。

第十九條 非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算標準。

參保人員應(yīng)當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費原則上不予支付，但因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當在入院治療5個工作日內(nèi)報參保地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，可比照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。

第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對建檔立卡的貧困人口實行政策扶持，具體醫(yī)保扶貧政策按照國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 門診醫(yī)療費待遇結(jié)算標準。

（一）門診大病待遇結(jié)算標準。

經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定為門診大病的參保人員，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付。

1.患血友病的參保患者，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標準800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%，年度內(nèi)最高支付限額6萬元。

2.患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的參保患者，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標準800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%，年度內(nèi)最高支付限額6000元。

3.患再生障礙性貧血的參保患者，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標準800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%，年度內(nèi)最高支付限額5萬元。

4.患重性精神病、艾滋病、肝硬化的參保患者，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標準800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%，年度內(nèi)最高支付限額3000元。

5.尿毒癥門診透析費用、白血病門診治療費用、癌癥門診放化療費用及器官移植術(shù)后抗排異治療費用，由統(tǒng)籌基金按照對應(yīng)住院標準支付，每年扣1次起付標準。

（二）門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算標準。

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，不再設(shè)立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）余額先使用，直至清零后，再使用門診統(tǒng)籌金。

參保人員可以在市域范圍內(nèi)縣（市）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）享受門診統(tǒng)籌待遇，門診統(tǒng)籌待遇只限參保人員本人使用。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標準，符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費報銷60%，在一個年度內(nèi)最高支付限額100元（含門診一般診療費），超出費用由參保人員個人承擔。

（三）門診一般診療費待遇結(jié)算標準。

參保人員在本市基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）發(fā)生的門診一般診療費10元，統(tǒng)籌基金報銷8元，個人負擔2元。

（四）院前急救費待遇結(jié)算標準。

參保人員在120急（搶）救過程中，符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》（簡稱“三項目錄”，下同）醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金報銷范圍，不設(shè)起付標準，統(tǒng)籌金最高支付限額內(nèi)按照70%報銷。

（五）門（急）診搶救醫(yī)療費待遇結(jié)算標準。

參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，所發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例為50%，起付標準按照該醫(yī)院住院起付標準核算，統(tǒng)籌基金最高支付限額1000元。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險。

（一）保障對象。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為當年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患病發(fā)生高額醫(yī)療費用的人員。

（二）籌資標準和渠道。

根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際支付水、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和醫(yī)療費用增長情況進行測算，城鄉(xiāng)居民大病保險每人每年籌資標準為20元。全市城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出，個人不再繳費。

（三）支付范圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍為：1個自然年度內(nèi)自己負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準以上部分，起付標準為1.2萬元，年度內(nèi)參保人員只扣除1次大病保險起付標準。

（四）支付標準。

符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用按照50%予以支付，年度內(nèi)最高支付限額為20萬元。

（五）運行模式。

城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌地區(qū)大病保險資金統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險賬戶，再由市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)劃轉(zhuǎn)到承辦大病保險的市級保險公司賬戶，以每個統(tǒng)籌地區(qū)為單位單獨設(shè)立賬目，資金實行統(tǒng)一管理。

（六）經(jīng)辦方式。

城鄉(xiāng)居民大病保險原則上交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，由市政府招標采購管理辦公室、市政府采購招投標中心通過招標形式選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。商業(yè)保險機構(gòu)要與市人社局簽訂保險合同，經(jīng)辦服務(wù)周期為3年，保險合同一年一簽。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)情況下，由市政府確定承辦機構(gòu)。

（七）支付形式。

加強城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付服務(wù)管理，信息系統(tǒng)能夠完成即時結(jié)算的實行即時結(jié)算；信息系統(tǒng)不能完成即時結(jié)算的，由城鄉(xiāng)居民基本社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司進行合署辦公。商業(yè)保險機構(gòu)合理配置派駐至各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院人員，設(shè)立服務(wù)窗口，實行“一站式服務(wù)”， 方便城鄉(xiāng)居民及時辦結(jié)。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷和大病保險待遇支付后，對符合醫(yī)療救助條件的參保患者，再按照有關(guān)政策規(guī)定進行醫(yī)療救助。如有其他醫(yī)療保障制度按照順序銜接。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行我省“三項目錄”，參保人員發(fā)生屬于“三項目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金按照規(guī)定支付，報銷比例最高不超過100%。應(yīng)當從工傷保險基金中支付的、應(yīng)當由第三人負擔的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第二十五條 參保人員發(fā)生以下費用，應(yīng)先按照以下比例個人自付，再按照規(guī)定比例進行統(tǒng)籌基金支付。

（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%；

（二）急（搶）救期間的全血或血制品個人自付30%；

（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進口醫(yī)用材料個人自付比例按照上述自付比例的2倍執(zhí)行。