2019年吐魯番城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年吐魯番城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年吐魯番居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于吐魯番居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

吐魯番市城鄉居民基本醫療保險制度實施辦法    

第一章 總則    

第一條 為進一步健全全市城鎮居民和農牧區居民基本醫療保障制度，統籌城鄉醫療保障政策，使城鄉居民公享受同等醫療保障待遇,根據《新疆維吾爾自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度實施意見》要求，結合吐魯番市實際，制定本辦法。  

第二條 基本原則  

（一）堅持全覆蓋、兜底線、促公、可持續的原則。  

（二）堅持籌資和保障水與社會經濟發展相適應的原則。（三）堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。  

（四）堅持個人繳費與政府補助相結合的原則。  

（五）堅持權利與義務相對應的原則。  

（六）堅持市級統籌、分級核算、風險共擔的原則。  

第三條 市人力資源和社會保障局負責全市城鄉居民基本醫療保險行政管理工作，區縣人力資源和社會保障局在市人力資源和社會保障局指導下負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險行政管理工作，市、區縣社會保險經辦機構具體負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。  

第四條 各區縣人民政府對本轄區內城鄉居民醫療保險工作負總責。鄉鎮（街道）及村（居）委會和社區負責本轄區內城鄉居民醫療保險政策的宣傳動員和組織參保繳費工作。  

人社、財政、民政、教育、衛計、公安、殘聯、審計等部門要加強溝通聯系，實現信息互通、資源共享，并按照各自職責協同實施本辦法。  

第五條 堅持政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展的原則，以政府購買服務的方式將城鄉居民大病保險委托商業保險機構承辦。    

第二章 參保范圍  

第六條 參保范圍  

（一）具有吐魯番市城鄉戶籍（含長期在本市居住辦理居住證的居民）除職工基本醫療保險應參加人員以外的其他所有城鄉居民。  

（二）勞動年齡內，從事非全日制或靈活就業人員，可根據自身的經濟狀況自愿選擇參加城鄉居民醫療保險制度或城鎮職工基本醫療保險制度。    

第三章 參保程序及辦理  

第七條 城鄉居民以家庭、學校兩種方式參加城鄉居民基本醫療保險，實行年繳費制度。每年的9月1日至12月15日為下一年度參保繳費期。城鄉居民于每年9月1日至12月15日足額繳費后，可于次年1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇； 參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。  

第八條 以家庭為單位參加城鄉居民基本醫療保險，按以下程序辦理：  

（一）持戶口簿或吐魯番市（區縣）居住證、身份證復印件、期免冠一寸彩色照片到所在居住地鄉鎮（街道）村（社區）勞動保障站（所）申報登記，鄉鎮衛生院（村衛生室）協助配合申請登記，填寫登記表。  

（二）鄉鎮（街道）村（社區）勞動保障站（所）負責辦理參保手續。采取提供銀行卡代扣或直接繳費的方式足額將參保人員繳納基本醫療保險費存入社保經辦機構指定的銀行帳戶中。同時將參保人員基本信息匯總表（電子版）報送區縣社會保險經辦機構，審核確認。  

第九條 以學校為單位參加城鄉居民基本醫療保險，按以下程序辦理：  

（一）中小學生參加城鄉居民基本醫療保險，由各學校統一組織。社會保險經辦機構收費，要簡化參保登記手續，學生家長給學生繳費可采取家長提供銀行卡代扣或直接繳費的方式繳納基本醫療保險費。  

（二）已通過社區（村）登記，家庭繳費辦理了城鄉居民基本醫療保險的中小學生不再另行繳費。  

（三）大中專學生參加城鄉居民基本醫療保險，實行按年繳費，學校負責代收參保個人所繳的醫療保險費。  

第十條 城鄉困難居民參加城鄉居民基本醫療保險程序  

城鄉困難居民是指：城鄉居民最低生活保障對象；農村“五保”供養對象；社會福利機構供養的“三無”人員；1954年11月底之前入伍的復轉軍人。  

城鄉困難居民參加城鄉居民基本醫療保險，按以下程序辦理：區縣民政部門負責將本轄區內城鄉困難居民應參保人數、參保人員基本信息匯總表（電子版）報送區縣社會保險經辦機構。區縣社會保險經辦機構將應參保人員基本信息匯總后集中辦理參保手續。  

第十一條 新生兒可憑其父母身份證明、新生兒出生醫學證明，在三個月內辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續并繳納醫療保險費，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。新生兒在三個月之后辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續，次月享受城鄉居民基本醫療保險待遇。  

新生兒出生后跨年度產生醫療費，須繳納當年及次年基本醫療費，才能正常享受當年及次年的基本醫療保險待遇。  

第十二條 繳費期結束后，區縣社保經辦機構負責編制城鄉居民參保情況表，經區縣人社、財政部門審核后，報市社會保險管理局和財政局審核。  

第十三條 市財政局統一歸集財政補助款，在按個人繳費和財政補助為標準提取10%的風險儲備金后，將其余資金撥付區縣社會保險經辦機構，10%風險儲備金用于調劑使用。  

第四章 城鄉居民基本醫療保險基金籌集和標準  

第十四條 將城鎮居民基本醫療保險基金和新型農牧區合作醫療基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入財政專戶統一管理。  

第十五條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府財政補助相結合的籌資方式，政府補助由財政分級承擔。城鄉居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。  

（一）財政補助  

中央和自治區財政補助根據中央和自治區財政確定的標準執行。  

市及區縣財政補助標準和個人繳費標準，根據吐魯番市經濟社會發展水及醫療保障政策需要確定。  

（二）個人繳費  

1.普通城鄉居民個人繳費  

每人每年繳費210元。  

2.民政救助對象個人繳費  

民政救助對象個人繳費全額由民政部門代繳，即城鄉居民基本醫療保險民政救助每人每年210元。  

第十六條 城鄉居民每年的個人繳費標準，由市人力資源和社會保障局會同市財政局于當年第四季度末對城鄉居民基本醫療保險基金收支情況進行評估分析。當城鄉居民醫療保險基金出現較大結余或不足支付情況，提出調整繳費標準方案，報市政府審定后向社會公布執行。    

第五章 基本醫療保險就醫管理和醫療待遇  

第十七條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鄉居民發生疾病時，應在本市轄區內定點醫療機構就診，并享受相應的基本醫療保險待遇。  

第十八條 實行定點社區衛生服務中心（站）、鄉（鎮）衛生院、村衛生室（所）首診制。對于不在基層醫療服務范圍的病癥,參保居民可直接到二級定點醫療機構就診，定點醫療機構不得以任何理由拒絕、推諉或滯留病人，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診城鄉居民，嚴禁不規范醫療行為。  

第十九條 城鄉居民就醫，應持統一制發的《中華人民共和國社會保障卡》作為就醫憑證。未能及時領取《中華人民共和國社會保障卡》的城鄉居民，可辦理《社會保障臨時卡》就醫，直至領取《中華人民共和國社會保障卡》后，停止《社會保障臨時卡》使用。  

第二十條 從2018年1月1日起，城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍按照《新疆維吾爾自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》文件規定執行。兒童用藥范圍按照新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（新勞社字[2007]52號）文件執行。  

第二十一條 城鄉居民在定點醫療機構發生符合規定的普通門診、門診慢性病和住院醫療費用，設置起付標準和最高支付限額，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鄉居民個人按比例共同承擔。  

（一）普通門診。城鄉居民門診就醫，發生符合規定的醫療費用，按比例由城鄉居民醫療保險基金支付，其中，村級定點醫療機構單次門診費用支付比例為90%，單次門診最高支付限額為30元；鄉鎮（街道）、（社區）級定點醫療機構單次門診費用支付比例為80%，單次門診最高支付限額為40元；區縣級定點醫療機構單次門診費用支付比例為60%，單次門診最高支付限額為60元。普通門診實行三日量控制，年度內統籌基金最高支付限額為300元。  

（二）門診慢性病。城鄉居民門診慢性病病種分為13種：  

糖尿病（Ⅱ型）、高血壓（2期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、類風濕關節炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、結核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。  

城鄉居民門診慢性病就醫，發生符合規定的醫療費用，由統籌基金按40%比例支付，慢性病實行一個月藥量控制，門診慢性病年度內統籌基金最高支付限額為2000元。  

（三）門診大病。城鄉居民門診大病病種5種：惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病、苯丙酮尿癥。  

門診大病不設置起付線，發生符合規定的醫療費用，按照基本醫療保險最高支付限額6萬元執行，統籌支付比例為70%。  

對于克汀病、結核病、包蟲病、艾滋病等有專項資金支持的病種，先由專項資金予以補助，之后再由城鄉居民醫療保險基金予以支付。  

（四）重大疾病。22類64種特殊重大疾病按病種限額費用標準結算，統籌支付比例為70%，重大疾病報銷不設起付線，該類病種按城鄉居民基本醫療保險規定支付后，剩余30%個人負擔的合規醫療費，符合城鄉居民大病保險的由城鄉居民大病保險按規定給予賠付，屬于民政救助對象的由民政部門給予救助。  

（五）住院。城鄉居民在不同等級定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，按以下標準支付：  

1.在鄉（鎮）衛生院（含社區衛生服務中心）住院，起付線100元，起付線以上費用政策范圍內按90%比例支付；  

2.在一級醫院住院，起付線100元，起付線以上費用政策范圍內按90%比例支付；  

3.在二級醫院住院，起付線500元，起付線以上費用政策范圍內按70%比例支付；  

4.在三級醫院住院，起付線1000元，起付線以上費用政策范圍內按50%比例支付；  

5.在疆外、疆內當地定點醫療機構（但非我市定點醫院）住院，起付線1000元，起付線以上費用政策范圍內按30%比例支付。  

6.每次住院均按起付線標準收取。  

7.報銷截止時間。本年度發生的醫療費用，報銷截止時間為次年的2月25日，超此過規定時間，醫療費用不予補償。  

（六）城鄉居民基本醫療保險統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內（以入院時間為準），基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元。  

第二十二條 參保居民憑本市定點二級以上醫療機構（含二級）疾病診斷書和病歷到其選擇辦理門診慢性病的定點醫療機構辦理門診慢性病種申請，到社保經辦機構審核備案后可享受慢病待遇，審批五年有效。  

第二十三條 參保居民在定點醫療機構因急診搶救、留院觀察并于24小時內收治入院的醫療費用，符合政策范圍內的由城鄉居民醫療保險基金支付，所發生的門診和住院醫療費用合并計算，按一次住院處理。  

第二十四條 參保居民在定點醫療機構因急診搶救，未收治入院搶救后無效死亡的，此次門診票可按住院處理。  

第二十五條 參保居民跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按入院所屬年度的醫療待遇標準結算，住院醫療費用超過統籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發生費用所屬年度醫療待遇標準分別結算。  

如果參保人當年參保、次年未參保，跨年度住院產生醫療費。按住院日清單只給予補償參保當年醫療費用。  

如果參保人員當年未參保、次年參保，跨年度住院產生醫療費。按住院日清單只給予補償參保年度醫療費用。  

第二十六條 符合國家現行計劃生育政策且連續繳費一年以上的參保居民，在定點醫療機構住院分娩發生的生育醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產500元、助娩產600元、剖宮產800元。多胞胎的，每增加一胎，增加100元。  

第二十七條 全市建檔立卡農村貧困人員在脫貧攻堅期間，看病就醫執行《關于印發吐魯番市健康扶貧工程實施方案的通知》（吐政辦〔2017〕127號）文件，有效解決因病致貧、因病返貧問題。  

第二十八條 有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：  

（一） 目錄外用藥。  

（二） 應當從工傷保險基金支付。  

（三） 應當由公共衛生負擔。  

（四）診療項目范圍。院外會診費、床位費（單人間、雙人間特間）、交通費、住宿費、陪護費、廢物處置費、空調升（降）溫費、特別護理、家庭病床、損壞公物賠償費、救護車費、專家門診掛號費、病歷工本和費用清單等。  

（五）非疾病治療項目不予報銷。  

1.各種美容如雀斑、粉刺、疣、?斑、色素沉著與脫發（含斑頹）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容項目；斜視、斜頸、燙傷后疤痕整形。  

2.各種整容、嬌形（脊髓灰質炎后遺癥除外）：切多指（趾）、包皮環切、“0”形腿、“x”形腿、視力矯正、非功能性疤痕修補術等手術項目。生理缺陷治療，如：割狐臭、潔齒、色斑牙、牙列不整矯治、假牙、正頜、隆鼻、酒窩再造、除皺、脂肪抽吸、變性、脫毛、各種男女生殖器整形修復、疣。  

3.人體信息診斷（如智測）、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別查檢等診療項目。  

4.各種預防、保健性的診療項目、健康療養發生的醫療費。  

5.各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙等診療項目、各種咨詢、醫療鑒定、各種健康體檢、各種研究性、臨床驗證性診療項目。  

6.氣功療法、營養療法、音樂療法、催眼療法等輔助治療項目。  

7.各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、性功能障礙的診療項目。  

8.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、工傷、意外傷害，有其它基金和第三方支付醫療費等情況發生的醫療費用。  

9.各地科研究、教學、臨床驗證性的診療項目。  

10.出國和赴港、澳、臺地區探親、旅行期間在境外發生的診療項目。  

11.未納入物價政策管理的診療項目。  

第二十九條 參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構于次月到各級社會保險經辦機構結算。  

第三十條 各級社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算醫療費用時，按城鄉居民基本醫療保險統籌基金結算定額的10%預留保證金。  

第三十一條 各級社會保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用，按照“總額控制、定額管理、彈性決算”為主的復合方式進行結算。  

第三十二條 符合下列條件，沒有辦理轉診轉院手續到吐魯番市以外定點醫療機構看病就診，按照轉發《關于同意調整城鎮職工城鄉居民醫療保險政策的批復》的通知（吐市人社發〔2017〕29號）文件執行。  

（一）參保居民在當地社保經辦機構確定的醫療機構門診就醫費用。  

（二）因探親、旅游和學習等突發疾病急診住院治療產生的費用。  

（三）經批準轉外地住院診斷、治療費用。  

（四）因急診不能到當地社保經辦機構確定的醫療機構就診、住院，在就醫療機構就診、住院費用。  

（五）其他符合規定的由參保居民先行墊付醫療保險費。    

第六章 城鄉居民大病保險  

第三十三條 城鄉居民大病保險資金籌資，將根據市經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水以及大病保險保障水等因素適時調整。  

第三十四條 城鄉居民大病保險的保障范圍，與城鄉居民基本醫療保險相銜接。城鄉居民大病保險的保障對象為已參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民，城鄉居民個人不繳費。  

城鄉居民在統籌年度內發生的住院醫療費用，按基本醫療保險規定支付后，其個人累計負擔的合規醫療費用超過城鄉居民大病保險起付標準的部分，由城鄉居民大病保險按比例給予支付。  

第三十五條 大病保險所需資金從城鄉居民基本醫療保險當年基金籌資總額的5%劃入。今后，根據基金收入、醫療費用增長和大病保險運行情況可進行合理調整。  

第三十六條 城鄉居民大病保險的支付標準。從2018年起，城鄉居民大病保險起付線標準為1.5萬元、封頂線20萬元。  

在一個自然年度內個人自付累計部分符合規定的醫療費，在起付線1.5萬元以上至5萬元（含5萬元）部分按50%報銷，5萬元至10萬元（含10萬元）部分按55%報銷，10萬元至20萬元（含20萬元）部分按60%報銷。  

隨著城鄉居民大病保險籌資能力、管理水不斷提高，逐步提高保障水，進一步減輕個人醫療費用負擔。  

第三十七條 對持有當地民政部門有效證件的五保戶、低保戶、困難優撫對象，其發生的大病住院費用補償按照城鄉居民基金承擔70%，民政部門承擔30%的比例予以補償。  

第三十八條 按照國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、自治區人民政府辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險工作意見》（新政辦發〔2016〕138號）、自治區發改委等六部門《關于印發<自治區城鄉居民大病保險招標管理暫行規定>的通知》（新發改社會〔2013〕3064號）等文件精神，通過政府招投標方式確定，委托商業保險機構承辦市城鄉居民大病保險，由市社會保險管理局作為參加城鄉居民大病保險的團體投保人，向商業保險公司投保，并簽訂協議，明確雙方的權利、義務、責任和委托時限。協議書由市社會保險管理局報市人力資源和社會保障行政部門備案，并抄送自治區社會保險管理局。    

第七章 監督與管理  

第三十九條 城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于衡財政預算。  

第四十條 城鄉居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。  

第四十一條 社會保險經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鄉居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。  

第四十二條 人力資源和社會保障行政部門負責對城鄉居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鄉居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。  

第四十三條 財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶核算。審計部門依法負責對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。  

第四十四條 城鄉居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。  

第四十五條 當年城鄉居民基本醫療保險基金收不抵支時，由城鄉居民基本醫療保險基金歷年結余基金承擔，仍不足以解決時，由政府解決。  

第八章 附 則  

第四十六條 城鄉居民基本醫療保險違規行為及處理辦法參照自治區和市相關規定執行。  

第四十七條 吐魯番市下發的城鄉居民基本醫療保險現行政策與本《實施辦法》不一致的，按本《實施辦法》執行。  

第四十八條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。