2019年喀什城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年喀什城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年喀什居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于喀什居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

喀什地區城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）

第一章          總則

第一條  根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）、新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳《關于印發新疆維吾爾自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見的通知》（新政發〔2016〕93號）、《喀什地區整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》（喀署辦發[2016]177號）精神，為建立統一的喀什地區城鄉居民基本醫療保險制度，使城鄉居民公享有基本醫療保險權益。結合喀什實際，制定本辦法。

第二條 按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點協議管理、統一基金管理”要求，在 2018年1月1日全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉一體化醫療保險管理服務體系，確保全區城鄉居民公享受醫療待遇，減輕其經濟負擔提供重要制度保障。

第三條 基本原則 

堅持政府主導，建立以城鄉居民基本醫療保險為主，大病保險托底與補充(含健康險)為輔的責任清晰、功能協調的多層次保障體系。應遵循以下原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，籌資和保障水與我區社會經濟發展相適應的動態調整原則；

（二）堅持地級統籌、分級核算、基金調劑、風險共擔，堅持基金以收定支、收支衡、略有結余的原則； 

（三）堅持個人繳費參保與政府補助相結合，權利與義務相對應的原則；

（四）堅持總額付費預算管理以提高醫保基金使用效率的原則。

（五）堅持城鄉居民基本保險與城鎮職工基本醫療保險統籌兼顧、協調發展的原則。

第四條  按照屬地管理的原則，地區人力資源和社會保障局負責全區城鄉居民基本醫療保險行政管理工作，縣（市）人力資源和社會保障局在地區人力資源和社會保障局指導下負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險的行政管理工作，地、縣（市）社會保險經辦機構具體負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。

各縣（市）人民政府對本轄區內城鄉居民醫療保險工作負總責。街道、鄉鎮及村（居）委會負責本轄區內城鄉居民醫療保險的宣傳動員和組織參保繳費工作。人社、財政、民政、教育、衛計委、公安、殘聯等相關部門加強溝通聯系，實現信息互通、資源共享，按照各自的職責分工做好配合工作。 

第五條  城鄉居民基本醫療保險工作納入縣（市）人民政府目標考核，各縣市應將城鄉居民參保任務列入鄉鎮、街辦、教育、民政部門的年終考核內容。

第六條  城鄉居民醫保基金主要用于支付門診費用、門診特殊慢性病費用、住院費用、大病保險籌資、全民體檢費用及政策規定應當由基金支付的其他費用。

第二章 保障范圍

第七條 保障范圍

（一）本地區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮、農村居民。

（二）從事非全日制或靈活就業人員，可根據自身的經濟狀況自愿選擇參加城鄉居民醫療保險制度或城鎮職工基本醫療保險制度（靈活就業人員基本醫療保險）。 

第三章 參保程序及辦理

第八條 城鄉居民以家庭、學校兩種方式參加城鄉居民基本醫療保險，實行年預繳費制度。每年的9月1日至12月31日為集中預繳次年醫療費用，未統一在集中繳費期繳費和續費的，可在次年1-2月期間零星繳納。（其他時間段不再收繳費用，新生嬰兒除外）。城鄉居民于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇；未繳費的城鄉居民不享受城鄉居民基本醫療保險待遇。參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。

第九條 以家庭為單位參加城鄉居民基本醫療保險，初次參保的按以下程序辦理，續費的以個人身份號碼為準直接繳費。

（一）持戶口簿、身份證復印件、期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道（鄉鎮）、社區（村）勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。 

（二）街道（鄉鎮）社區（村）勞動保障所（站）對申報材料進行審核，同時將參保人員基本信息匯總表（電子版）報送（縣）市社會保險經辦機構。經審核確認后，辦理參保手續，采取提供銀行卡代扣或直接繳費的方式繳納基本醫療保險費個人繳費部分；經職工本人申請，可將職工個人帳戶余額用于繳納家庭成員、扶貧結親對象的城鄉居民醫療保險費。 

第十條 以學校為單位參加城鄉居民基本醫療保險，按以下程序辦理： 

（一）中小學生參加城鄉居民基本醫療保險，由各學校統一組織收費，將花名冊及資金統一報送社會保險經辦機構。要簡化參保登記手續，學生家長給學生繳費可采取家長提供銀行卡代扣或直接繳費的方式繳納基本醫療保險費。 

（二）已通過社區（村）登記，家庭繳費辦理了城鄉居民基本醫療保險的中小學生不再另行繳費。 

（三）大中專學生參加城鄉居民基本醫療保險，實行按年繳費，學校負責代收參保個人所繳的醫療保險費。 

第十一條 城鄉困難群體參加城鄉居民基本醫療保險程序 

城鄉困難群體是指：特困供養人員（主要包括農村五保、城市“三無”、孤兒）、由國家全額供養的重度精神疾病患者、城鄉最低生活保障人員、生活困難的重點優撫對象、建檔立卡貧困戶中的重病、重殘患者。民政部門從城鄉醫療救助資金中提取資金，資助城鄉困難群體參加城鄉居民基本醫療保險。對特困供養人員給予全額資助，對城鄉低保對象和建檔立卡貧困戶中的年度內醫療費用超過8萬元的重病、重殘患者，按其家庭困難程度給予50%資助，各縣市財政根據實際情況確定本轄區城鄉困難居民繳費補助標準給予部分差額補貼，保障其獲得城鄉居民基本醫療保險服務。縣市民政、財政部門于每年9-12月一次性將資金繳齊。

城鄉困難群體參加城鄉居民基本醫療保險，按以下程序辦理：縣（市）民政部門負責將本轄區內城鄉困難居民應參保人數、參保人員基本信息匯總表（電子版）及資金，于第四季度報送至縣（市）社會保險經辦機構集中辦理參保手續。

縣（市）社會保險經辦機構將應參保人員基本信息匯總后集中辦理參保手續，城鄉困難群體個人繳費部分由民政部門代繳。 

第十二條 新生兒在年內辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續并繳納醫療保險費的，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇，不繳費則不享受醫療待遇。

第十三條  參保城鄉居民死亡的，應當攜帶身份證、社會保障卡、死亡證明等，于每年12月10日前辦理終止參保手續。

第十四條  由城鄉居民基本醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險的，應當先暫停原參保待遇，再按有關規定辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。享受城鎮職工基本醫療保險待遇前所發生的醫療費用，屬于城鄉居民基本醫療保險待遇享受期內的，由城鄉居民醫療保險基金按規定支付。

第十五條  由城鎮職工基本醫療保險轉入城鄉居民基本醫療保險的，應當先終止原參保手續，并在城鄉居民基本醫療保險的征繳期內辦理參保登記，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第十六條 繳費期結束后，縣（市）社保經辦機構編制城鄉居參保情況表，縣（市）人社、財政部門審核后，報地區社會保險管理局和財政局審核。

第四章 基金籌集

第十七條  城鄉居民基本醫療保險基金構成。

一、個人繳納的醫療保險費；

二、各級政府的財政補助資金；

三、社會捐助的資金；

四、基金的利息收入；

五、其他應當納入的資金。

第十八條 個人繳費：城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助的籌資方式，鼓勵縣市政府、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。縣(市）財政可根據實際情況為轄區居民適當予以補貼。城鄉居民個人繳費標準將根據城鄉居民基本醫療保險基金運行情況，結合自治區公布的個人繳費標準，提出我區次年城鄉居民個人繳費標準方案，報請行署審定后向社會公布并執行（2018年城鄉居民每人繳費暫定為180元）。

第十九條  財政補助：財政補貼資金分為中央財政補貼資金、自治區財政補貼資金和縣(市）財政補貼資金, 中央財政補貼資金和自治區財政補貼資金按照國家、自治區的標準給予補助。

第二十條 基金類別：喀什地區城鄉居民醫保結算模式確定為“門診統籌+住院統籌”雙統籌模式；城鄉居民醫保基金分為門診統籌基金、住院統籌基金、風險基金三大類:

一、風險基金按當年統籌基金總額的10%提取，并轉入財政專戶，風險基金主要用于彌補城鄉居民醫保基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。風險金提取統一按照基金決算報表數自2018年開始。 

二、住院統籌資金占提取風險基金后基金總額的85%，用于參加城鄉居民醫保住院報銷和重大疾病報銷。

三、門診統籌基金。門診統籌基金占提取風險基金后基金總額的15%，主要用于城鄉居民醫療保險醫保普通門診的支出。

第二十一條 縣市財政局統一歸集財政補助款，在按個人繳費和財政補助為標準提取10%的風險儲備金，為確保城鄉居民醫療保險基金統一管理調劑使用，保證縣（市）轄區外異地住院就醫和門診異地刷卡購藥結算需要，按照《喀什地區醫療保險基金上解調劑管理暫行辦法》（喀署辦發[2014]48號）再提30%，合計40%分兩批上解到地區財政局城鄉居民醫療保險基金專戶。具體上解時間：10%為每年3月底前，30%為每年6月15日前。

第五章 就醫管理

第二十二條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。轉診就醫參照《喀什地區城鎮醫療保險轉診就醫管理辦法(試行)（喀地人社發[2013]53號）文件管理，喀什地區參保人員異地轉診就醫按照規定實行逐級轉診制度。參保病人不得擅自或越級轉診轉院，轉診可以在不同等級或同等級別的醫療機構之間進行。

第二十三條 實行定點社區衛生服務中心（站）、鄉（鎮）衛生院、村衛生室（所）首診制。對于不在服務范圍的病癥,參保居民可由鄉衛生院、街辦社區服務中心直接開具轉院手續后直接到二級定點醫療機構就診。定點醫療機構不得以任何理由拒絕、推諉或滯留病人，需按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診城鄉居民，嚴禁不規范醫療行為。

第二十四條 為方便參保病人辦理轉診手續，對符合轉診條件的病人，須逐級轉診，由定點醫療機構的主診醫生寫出病歷摘要，提出轉診理由，并填寫《喀什地區基本醫療保險轉診審批申請表》（一式兩份），再由醫院醫保辦上傳轉診信息。由轄區縣（市）社保經辦部門備案即可。病人無需再次前往社保經辦機構備案。

第二十五條 城鄉居民就醫，應持統一制發的《中華人民共和國社會保障卡》、居民身份證作為就醫的憑證。未能及時領取《中華人民共和國社會保障卡》的城鄉居民，可辦理《社會保障臨時卡》就醫，直至領取《中華人民共和國社會保障卡》為止。

第二十六條 外出務工、異地居住（出具：當地居住證）、就學的（出具：學校證明或學生證）參保居民，需在所屬社會保險經辦機構辦理醫療保險異地安置手續，因病需要住院治療的（含門診慢性病），應選擇居住地定點醫療機構就醫，按相關醫療待遇規定支付醫療費用。 

第六章          醫療待遇 

第二十七條  城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍按照《新疆維吾爾自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》文件規定執行；兒童用藥范圍按照新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（新勞社字[2007]52號）文件執行。上述“三個目錄”支付項目按自治區統一規定執行。

第二十八條  城鄉居民在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診、門診慢性病和住院醫療費用，設置起付標準和最高支付限額，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鄉居民個人按比例承擔。

（一）普通門診：

1、城鄉居民門診就醫的，發生的符合規定的醫療費用，按比例由城鄉居民醫療保險基金支付，其中，村、站級定點醫療機構的單次門診費用支付比例為90%，單次門診最高支付限額為20元；鄉鎮（社區服務中心）級定點醫療機構的單次門診費用支付比例為80%，單次門診最高支付限額為30元；（縣）市級公立定點醫療機構的單次門診費用支付比例為60%，單次門診最高支付限額為50元。普通門診實行三日量控制，年度內門診統籌基金最高支付限額為300元。 

2、村醫務室、社區衛生服務站、街道（鄉）衛生院門診一般診療費單次8元，基金補償7元，個人自付1元；

3、為做到城鄉居民醫療保險門診統籌基金規范支付，確保城鎮居民轉換職工身份便捷，對城鎮居民2012年前積累的個人帳戶余額要求在2017年11月30日前，通過門診就醫購藥消費完畢，12月1日系統將原門診個人帳戶清零，個人帳戶余額統一劃入城鄉居民門診統籌基金。

（二）門診慢性病：

城鄉居民門診慢性病病種分為兩類18種，每人限辦兩種病種。一類病種范圍為：糖尿病（Ⅱ型）、高血壓（2期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、類風濕關節炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、結核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。二類病種范圍為：惡性腫瘤放療化療、腎功能衰竭透析、器官移植后的抗排異治療、白血病、苯丙酮尿癥。

城鄉居民門診慢性病就醫的，一類門診慢性病病種發生的符合規定的醫療費用，由統籌基金按50%的比例支付，慢性病實行30日量控制，門診慢性病年度內統籌基金最高支付限額為2000元。二類門診慢性病病種費用，參照同級定點醫療機構住院費用按比例支付。

對于克汀病、結核病、包蟲病、艾滋病等有專項資金支持的病種，先由專項資金予以補助，之后再由城鄉居民醫療保險基金予以支付。

第二十九條  參保城鄉居民憑定點二級以上醫療機構（含二級）疾病診斷書和病歷到其選擇辦理門診慢性病的定點醫療機構辦理門診慢性病種申請，經醫療機構門診專家委員會評審后，由社保經辦部門復核，合格的予以注冊享受相應待遇，三年有效。

（三）住院：

城鄉居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的住院醫療費用，住院起付線按次收取，按以下標準支付： 

1、在鄉鎮級醫院住院，起付線100元，起付線以上費用政策范圍內按90%比例支付；

2、在私營醫院機構及縣市二級醫院住院，起付線300元，起付線以上費用政策范圍內按80%比例支付；

3、在地區二級醫院住院，起付線500元，起付線以上費用政策范圍內按60%比例支付；

4、在三級醫院住院，起付線800元，起付線以上費用政策范圍內按50%比例支付；

5、在統籌區域外醫院及疆內非定點醫院住院，起付線為1000元。

6、未按規定辦理轉診轉院手續的，參照同級定點醫療機構住院費用報銷比例下降20%比例支付，本統籌區域內的，在就醫的定點醫療機構直接結算。

第三十條  對符合國家、自治區計劃生育規定住院正常分娩的城鄉居民住院生育醫療費用，參照相應等級定點醫療機構住院報銷比例支付。

第三十一條 新生兒住院費用先自費結算，待新生兒按規定繳納本年度城鄉居民醫療保險費用后，再憑相關票據和證明到社保經辦機構進行報銷。

第三十二條 凡是參加城鄉居民醫療保險的城鄉居民在65歲及以上老年人、特困供養人員（主要包括農村五保、城市“三無”、孤兒）、由國家全額供養的重度精神疾病患者、城鄉最低生活保障人員、生活困難的重點優撫對象、建檔立卡貧困戶中的重病、重殘患者，以及定點醫療機構使用國家基本藥物、中醫民族醫藥、中醫民族醫技服務的，報銷比例統一提高5個百分點（不疊加）。

第三十三條 城鄉居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內（以入院時間為準），城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額為8萬元。

第三十四條  22類64種重大疾病按單病種限額費用標準結算（重大疾病病種見附表），報銷比例為70%，重大疾病報銷不設起付線，不受“三個目錄”、城鄉居民基本醫療保險最高支付限額的限制，該類病種按城鄉居民基本醫療保險規定支付后，其個人累計負擔的合規醫療費用超過城鄉居民大病保險起付標準的部分，由城鄉居民大病保險按比例給予支付（城鄉居民大病配套辦法另行制定），報銷后剩余部分屬于特困供養人員（主要包括農村五保、城市“三無”、孤兒）、由國家全額供養的重度精神疾病患者、城鄉最低生活保障人員、生活困難的重點優撫對象、建檔立卡貧困戶中的重病、重殘患者，由民政救助資金給予全額救助。

第三十五條  參保居民在定點醫療機構因急診搶救、留院觀察并收治入院的醫療費用，符合政策范圍內的由城鄉居民醫療保險基金支付，所發生的門診和住院醫療費用合并計算，按一次住院處理。

第三十六條 參保居民跨年度住院為一次住院，按入院所屬年度的醫療待遇標準結算，住院醫療費用超過統籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發生費用所屬年度的醫療待遇標準分別結算。 

第三十七條  城鄉居民住院不予報銷范圍。

一、因醫療事故、交通事故、計劃外生育、計劃生育絕育手術、不孕不育、性功能障礙、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、犯罪行為、酗酒、受雇傭致傷、性病及戒毒治療而發生的醫藥費用；

二、器官移植的各種器官源或組織源、血液保存費、眼睛矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法等輔助性治療項目；

三、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用。假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩和治療器械的費用。自治區物價部門規定不可單獨收費的一次性物品及保健材料；

四、治療期間，凡與疾病無關的醫療費、處方與診斷不符合的藥品費、超出范圍的檢查費和無醫囑的藥品費、非臨床需要而自己要求剖腹產分娩的費用、病員自購藥品費不予報銷；

五、就醫產生的交通費、空調費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、急救車費、超標準床位費、衛生材料等。

六、出國期間所發生的醫藥費用；

七、預防、保健性診療項目（如：公共衛生項目承擔各種免費疫苗、預防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢費、家庭病床的醫藥費用；

八、自費結算出院之日起超過一年及以上結算期的醫療費用。

九、未經物價部門批準的診療項目。

十、 自治區和地區另行規定不予支付的醫藥費用。

第七章  醫療費用結算

第三十八條  城鄉居民基本醫療保險實行定點服務協議管理，參保居民持社會保障卡在定點醫療機構就醫，醫療費用即時結算。

第三十九條　定點醫療機構次月初提出結算申請，經各縣（市）社保經辦機構審核后通過醫療保險網絡系統生成結算信息，各定點醫療機構確認無誤后，由社保經辦機構對定點醫療機構結算應當支付醫療費用的90%，其余10%留作保證金，根據年終考核結果結算。

鄉（鎮）衛生院或社區衛生服務中心負責村衛生室、社區衛生服務站門診醫療費用的審核、匯總、上報、支付工作。

第四十條  預留保證金的返還直接與定點醫療機構的日常檢查、稽查及年終考核結果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點醫療機構，預留保證金全部返還；考核得分在79-0分（含79分）的，每少一分預留保證金返還比例降低一個百分點；其中80分以下的定點醫療機構將作為次年日常考核的重點單位。 

第八章  基金管理

第四十一條  城鄉居民基本醫療保險執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金納入財政專戶，獨立核算、實行“收支兩條線”管理。任何單位和個人不得擠占挪用。

第四十二條  地、縣（市）分別設立基金收入戶、支出戶和財政專戶。基金實行地級統籌，統一管理、撥付使用基金。

地、縣（市）基金收入戶用于暫存由縣（市）經辦機構征收的城鄉居民醫療保險費收入、財政補貼收入、轉移收入；暫存下級經辦機構上解或上級經辦機構下撥的基金收入；暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等；收入戶除向財政專戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務；收入戶月末無余額。

地、縣（市）社會保險經辦機構設立城鄉居民基本醫療保險基金支出戶，用于接收地區級社會保險經辦機構按月撥入的結算基金、轉移支出；暫存該賬戶的利息收入；支付基金支出款項；劃撥該賬戶資金和利息收入到財政專戶；上解上級經辦機構基金或補助下級經辦機構基金；支出戶除接受上級經辦機構撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

地、縣（市）財政部門設立城鄉居民基本醫療保險財政專戶，接收經辦機構轉入的城鄉居民醫療保險費收入；收入戶暫存的利息收入及其他收入；接收基金購買國家債券兌付的本息收入、該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等；接收財政補貼收入；接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解的基金，接收同級鄉（鎮）人民政府收取的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分；地區財政專戶根據同級社會保險經辦機構的用款計劃，向同級社會保險經辦機構支出戶撥付基金，向上級或下級財政專戶劃撥基金。

第四十三條  鄉（鎮）人民政府收取的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，按照規定時限存入所屬縣（市）同級財政專戶，人社、財政部門按照規定做好鄉（鎮）人民政府檢查監督工作，確保鄉（鎮）人民政府收取的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分按時足額繳納。

第四十四條  社會保險經辦機構應當依據《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》進行財務核算，定期將《基金收支結算情況表》報送地區人社部門和財政部門。

第四十五條  為防范基金風險，建立風險儲備金制度，風險儲備金總額控制在當年全區城鄉居民基本醫療保險籌資總額的10%以內。當年足額預留風險儲備金后，剩余基金不足時，應當對基金收支情況進行分析預測，適時調整個人繳費和待遇結算標準，基金缺口由歷年結余補充，歷年結余不足的啟用風險儲備金，需啟用風險儲備金的縣市，應在有關醫療保險基金不夠支付的前一個月，向地區社保局提出醫保調劑金使用申請，并填寫《醫療保險調劑金申領審核表》，經地區社保局審核賬面資金余額，以及相關申請條件后，上報地區人力資源和社會保障局、財政局審批。地區將在七個工作日內批復并下撥儲備金。

第四十六條  根據《喀什地區基本醫療保險異地就醫結算基金管理暫行辦法》（喀地人社字[2012]118號）、《喀什地區醫療保險付費總額控制結算管理試行辦法》（喀人社發[2012]213號）文件，地區社會保險管理局按照以收定支、收支衡、略有節余的原則，結合當年醫保基金收入，確定下一年預算支出。編制城鄉居民醫療保險收支預算，實行基金收支預算控制。年初下達本地區定點協議醫藥機構年度醫保總額預算控制指標、定點醫療機構考核指標，年底醫療保險基金出現節余情況，按照“超支分擔，結余獎勵”的原則進行年終清算。以提高我區醫療保險基金使用效率、遏制醫療費用不合理增長。

第四十七條  鄉（鎮）衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站應當在顯著位置設立公示欄。每月10日前將參保居民門診包干費用和一般診療費補助實際發生額進行公示，公示7天無異議后再行報送。

第四十八條 社會保險經辦機構工作及網絡運行經費由同級財政部門統籌解決。

（一）城鄉居民醫療保險工作經費在自治區補助工作經費后，根據工作需要、經濟發展水和財力狀況，合理預算安排，各縣列入財政預算并加強管理。

（二）根據自治區衛生廳《關于切實做好自治區新型農牧區合作醫療信息化建設工作的通知》（新衛農衛發〔2008〕12號）文件精神，縣（市）財政為村醫務室、社區衛生服務站（中心）、街道（鄉）衛生院定點醫療機構的網絡運行及維護費列入財政預算，保障城鄉居民醫保網絡信息臺的正常運轉。

第四十九條  社會保險經辦機構應當建立健全內控機制，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策，加強對定點醫療機構和參保居民醫療費用審核，不得任意擴大或縮小報銷范圍。

第九章  醫療機構協議管理

第五十條  地區社會保險管理局對原有的新農合定點醫療機構實行基本醫療保險協議管理，按照“先納入后整頓”的原則，重新進行認定，經審核符合條件的，確認為基本醫療保險定點醫療機構，并向社會公示，無異議的，縣（市）社保部門按轄區與醫療機構簽訂協議，發放定點醫療機構標準化標識，定點醫療機構自行張貼、懸掛。

第五十一條  喀什地區人社部門對基本醫療保險定點醫療機構履行指導、監管職責，社保經辦機構對基本醫療保險定點醫療機構履行檢查、審核、基金結算職責。

第五十二條  基本醫療保險定點醫療機構單位名稱、法定代表人（或負責人）、單位地址發生變更的，應當自變更之日起（以衛生計生、藥監、工商、民政部門最后批文日期為準）30日內向所在地縣（市）社保經辦機構申請辦理醫保信息變更手續。由評估小組重新評估確定準入。未按時辦理變更手續的，由社保經辦機構作出暫停服務協議3個月處理，并拒付未及時辦理變更手續期間醫保費用。

第五十三條 基本醫療保險定點醫療機構由地區、縣（市）人社部門負責年終考核，對遵守服務協議和各項規章制度的定點醫療機構繼續保留，對考核評議差的定點醫療機構由地區人社部門取消其定點醫療機構資格，社保經辦機構根據人社部門考核意見，對定點醫療機構進行兌付年終風險金、停網或終止服務協議。

第五十四條  基本醫療保險定點醫療機構違反《喀什地區城鄉基本醫療保險定點醫藥機構協議管理準入、退出辦法（試行）》（喀地人社字[2016]144號）相關規定的，社保經辦部門取消其基本醫療保險定點資格，解除服務協議。

第十章 監督與管理

第五十五條 人力資源和社會保障部門負責對城鄉居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鄉居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。 

第五十六條 財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶核算。審計部門依法負責對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。 

第五十七條 城鄉居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告地區社會保險基金監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。

第五十八條 當年城鄉居民基本醫療保險基金收不抵支時，由城鄉居民基本醫療保險基金歷年結余基金承擔，仍不足以解決時，由地、縣（市）兩級政府共同解決。

第十一章 附 則

第五十九條 城鄉居民基本醫療保險違規行為及處理辦法參照自治區和我區相關規定執行。 

第六十條 本辦法未盡事宜按國家、自治區及我區醫療保險有關規定執行，現行規定中與本辦法規定不一致的，按本辦法規定執行。 

第六十一條 本實施辦法自2018年1月1日起施行。

第六十二條 本辦法由喀什地區人力資源和社會保障局負責解釋。