2019年慶陽城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年慶陽城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年慶陽居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于慶陽居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

慶陽市城鄉居民住院后醫療費用報銷類型主要分為普通住院按項目付費、單病種定額付費、重大疾病最高限額付費等3種形式，3種報銷類型的政策依據、標準不完全一致。

一、普通住院按項目付費

（一） 基本醫保政策規定

參保人員在定點醫療機構住院治療，符合《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》（簡稱“三個目錄”）的合規醫療費用按下列標準報銷：

（1）在本市一級（或相當一級）定點醫療機構住院的，起付線為200元，起付線以上部分費用按照90%比例報銷，單次封頂線為1萬元。

（2）在本市二級（或相當二級）定點醫療機構住院的，起付線為400元，起付線以上部分費用按照80%比例報銷，單次封頂線為2萬元。

（3）在本市三級（或相當三級）定點醫療機構住院的，起付線為800元，起付線以上部分費用按照70%比例報銷，單次封頂線為3萬元。

（4）在市外三級定點醫療機構住院的，起付線為3000元，起付線以上部分費用按照60%比例報銷，單次封頂線為3萬元；在市外二級定點醫療機構住院的，起付線為1000元，起付線以上部分按照70%比例報銷，單次封頂線為2萬元；在市外一級定點醫療機構住院的，起付線為500元，起付線以上部分費用按照80%比例報銷，單次封頂線為1萬元。

（5）參保人員各項基本醫療保險政策疊加后，基本醫療保險報銷額不得超過醫療總費用的90%，住院醫療費用年度累計補償金額不超過10萬元。

（二）大病保險政策規定

1.全省參保的城鄉居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷后，個人自負合規醫療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。

補償基數0?1萬元（含1萬元）報銷60%；1?2萬元（含2萬元）報銷65%；2?5萬元（含5萬元）報銷70%；5?10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。

2.大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策。農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數。

補償基數0?1萬元（含1萬元）報銷72%；1?2萬元（含2萬元）報銷77%；2?5萬元（含5萬元）報銷82%；5?10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

（三）優惠政策

1.婦女兩癌（宮頸癌、乳腺癌）住院患者合規費用報銷比例在基本補償標準基礎上提高10%。

2.建檔立卡戶住院患者實行“先看病、后付費”，自2018年6月1日起住院實行零起付線，合規報銷比例在基本補償標準基礎上提高10%。

3.特困供養人員，一、二類低保保障對象，持有一、二級殘疾證的殘疾人，享受撫恤定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等6類人員，補償比例在基本補償標準基礎上提高10%。

4.參保居民在縣級及以上中醫醫院和綜合醫院中醫科使用針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫藥服務費用，或使用已獲得統一藥品批號的院內中藥制劑時，相關費用的報銷比例在基本補償標準基礎提高10%。

5、提高建檔立卡貧困人口醫療保障水。2018年大病保險人均籌資標準新增20元中的10元，用于對建檔立卡貧困人口合規醫療費用經基本醫保報銷后，達不到大病保險報銷條件，當次實際補償比低于85%的部分，或者經基本醫保和大病保險報銷后，達不到醫療救助條件，當次實際補償比低于85%的部分進行補償（以下簡稱“10元85%報銷政策”），從2018年1月1日起執行。

（四）醫療救助

參保人員住院合規醫療費用經基本醫保和大病保險報銷后，個人自負合規費用超過3000元的，由各縣區民政部門給予救助。

（五）案例

1、患者A：

在慶陽市人民醫院（屬于本市三級定點醫療機構）住院，起付線為 800 元，基本醫保報銷比例為70%，該患者住院醫療費30000元,其中，合規費用26000元，自費的藥品及檢查等費用4000元（含100元目錄外費用），基本醫保報銷金額為：（26000-800）×70%=17640元；大病保險報銷起付線為剩余合規費用5000元（下同），大病保險報銷金額為：（26000-17640-5000）×60%=2016元；基本醫保和大病保險兩項共計報銷19656元。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口，基本醫保報銷時既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高 10%，報銷金額為：26000×80%=20800元。大病保險報銷起付線為剩余合規費用2000元（下同），大病保險報銷金額：1 （26000-20800-2000）×72%=2304元;2按照“10元85%報銷政策”規定，應補償金額為(30000-100) ×85%=25415元，因此，大病保險兜底再補償25415-20800-2304=2311元。按上述規定報銷后，共為患者報銷醫療費25415元，其中基本醫保支付20800元，大病保險支付4615元。

2、患者B：

在本市某縣人民醫院（屬于本市二級定點醫療機構）住院，起付線為400 元，基本醫保報銷比例為80%，該患者住院醫療費10000元,其中：合規費用9400元，自費的藥品及檢查等費用為600元（含10元目錄外費用），基本醫保報銷金額為：（9400-400）×80%=7200元，剩余合規費用為1800元，低于大病保險補償5000元的起伏線，大病保險不予補償。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口，既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高10%，報銷金額為：9400×90%=8460元，報銷后剩余合規費用為9400-8460=940元，低于大病保險補償2000元的起伏線，大病保險不予補償；按照“10元85%報銷政策”規定，應補償金額為(10000-10) ×85%=8491.50元，因此，大病保險兜底補償金額8491.50-8460=31.50元。按上述規定報銷后，共為患者報銷醫療費8491.50元，其中基本醫保支付8460元，大病保險支付31.50元。

3、患者C：

在本市某鄉級定點醫療機構（屬于本市一級）住院，起付線為200元，報銷比例為90%，該患者住院醫療費3000元,其中：合規費用2800元，自費的藥品及檢查等費用為200元（含10元目錄外費用），醫保報銷金額為：（2800-200）×90%=2340元,報銷后剩余合規費用460元，低于大病保險起伏線5000元標準，故不予補償。實際為患者補償2340元。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口，既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高10%，但因政策規定（參保人員各項基本醫療保險報銷疊加后，基本醫療保險報銷額不得超過醫療總費用的90%），故報銷金額為：2800×90%=2520元。剩余合規費用為280元，低于大病保險報銷起付線，大病保險不予補償；按照“10元85%報銷政策”規定，應補償金額2990×85%=2541.50元，大病保險兜底再補償金額2541.5-2520=21.5元。共計為患者補償2541.5元。

4、患者D：

在市外某三級定點醫療機構住院（如：西京醫院、唐都醫院等），起付線為3000元，報銷比例為60%，該患者住院醫療費30000元,其中，合規費用25000元，自費的藥品及檢查等費用為5000元（含100元目錄外費用），醫保報銷金額為：（25000-3000）×60%=13200元，報銷后剩余合規費用為11800元，大病保險補償金額為（11800-5000）×60%=4080元；兩項共計為患者補償17280元。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口,既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高10%，報銷金額為：25000×70%=17500元。報銷后剩余合規費用為7500元，大病保險報銷金額：1（7500-2000）×72%=3960元2按照“10元85%報銷政策”規定 ，應補償金額為29900元×85%=25415元，大病保險兜底再補償金額25415-17500-3960= 3955元。兩項共計為患者補償25415元，其中：基本醫保補償17500元，大病保險補償7915元。  

5、患者E：

在市外某二級定點醫療機構住院（如：某縣人民醫院等），起付線為1000元，報銷比例為70%，該患者住院醫療費10000元,其中，合規費用為9400元，自費的藥品及檢查等費用為600元（含100元目錄外費用），醫保報銷金額為：（9400-1000）×70%=5880元，報銷后剩余合規費用為3520元，低于大病保險起伏線5000標準，大病保險不予補償。實際為患者補償5880元。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口，既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高10%，報銷金額為：9400×80%=7520元，報銷后剩余合規費用為1880元，低于大病保險報銷2000元起付線標準，大病保險不予補償；按照“10元85%報銷政策”規定，應補償金額為9900元×85%=8415元，大病保險兜底再補償金額8415-7520=895元。兩項共計為患者補償8415元，其中基本醫保補償7520元，大病保險補償895元。

6、患者F：

在市外某一級定點醫療機構住院（如：某鄉鎮衛生院等），起付線為500元，報銷比例為80%，該患者住院醫療費3000元,其中：合規費用2800元，自費的藥品及檢查等費用為200元（含10元目錄外費用），醫保報銷金額為：（2800-500）×80%=1840元，剩余合規費用為960元，低于大病保險起伏線5000元標準，大病保險不予補償。實際為患者補償1840元。

若該患者屬于建檔立卡貧困人口，既不設起付線，又在普通人群報銷基礎上再提高10%，報銷金額為：2800×90%=2520元，報銷后剩余合規費用為280元，低于大病保險起伏線2000元標準，大病保險不予補償；“按照10元85%報銷政策”規定，應補償金額為2990元×85%=2541.50元，大病保險兜底再補償金額2541.5-2520 = 21.50元。兩項共計為患者補償2541.50元，其中基本醫保補償2520元，大病保險補償21.50元。

二、單病種定額付費

（一）基本醫保政策規定

城鄉居民實行分級診療制度，分級診療病種實行單病種定額付費管理，全市城鄉居民執行統一的定額標準，并實行中西醫診療同病同價。

城鄉居民參保人員在市級醫療機構診療的，按照最高限額的65%給予定額補償，在縣級醫療機構診療的，按照最高限額的75%給予定額補償，在鄉級醫療機構診療的，按照最高限額的85%給予定額補償。

對分級診療病種實際發生的費用達到或超過最高限額的，參保患者按照自付金額繳納自付部分；對于實際費用未達到最高限額的，參保患者按照實際發生費用乘以自付比例交納自付費用。

凡屬符合分級診療病種的參保患者，未按規定辦理轉診轉院手續，擅自外出就診的，基本醫保基金不予補償。

下列情況不受分級診療限制：①65歲以上老人；②精神疾病患者；③5歲以下兒童；④在國家級中醫重點專科診療的優勢病種。

（二）案例

如：本市某縣級的分級診療病種：髖關節置換術，最高限額32000元，基本醫保定補標準為24000元（75%），患者自付費用最高限額為8000元（25%）。

1、患者G：

普通人群，髖關節置換術，在縣人民醫院住院。住院醫療費34000元，基本醫保按規定的最高限額支付醫院24000元，患者也按照最高限額8000元自付，但患者自負部分超過大病保險起付線5000元標準，因此，大病保險為患者補償金額為（8000-5000）×60%=1800元。最終，該患者本次住院費用34000元，其中基本醫保支付24000元，大病保險支付1800元，患者自負6200元，醫院負擔2000元。 

2、患者H：

普通人群，髖關節置換術，在某縣人民醫院住院。住院醫療費30000元，基本醫保仍按規定的最高限額支付24000元，患者按實際費用自付30000×25%=7500元，因患者自負費用超過大病保險起付線5000元標準，大病保險補償金額為（7500-5000）×60%=1500元。最終，該患者本次住院費用30000元，其中：基本醫保支付24000元，大病保險支付:1500元，患者自負6000元，基本醫保、大病保險、患者共為醫院支付31500元，醫院本次結余1500元。 

3、患者I：

建檔立卡戶，髖關節置換術，在縣人民醫院住院。住院醫療費34000元，基本醫保支付24000元，患者應自負8000元，但是按照建檔立卡人員提高10%的要求，基本醫保支付27200元，患者只需自付32000×15%=4800元，大病保險補償（4800-2000）×0.72=2016元。由于患者自負比為8.19%，因此不享受10元85%政策。最終，該患者本次住院費用34000元，其中基本醫保支付27200元，大病保險支付2016元，患者自負2784元，醫院負擔2000元。

4、患者J: 

建檔立卡戶，髖關節置換術，在縣人民醫院住院。住院醫療費30000元，基本醫保支付24000元，患者患者按實際費用應自付30000×25%=7500元，但是按照建檔立卡人員提高10%的要求，基本醫保支付30000×25%=27200元，患者只需自付30000×15%=4500元。大病保險補償（4500-2000）×0.72=1800元。患者實際自付2700元，由于患者自負比為9%，因此不享受“10元85%”政策。最終，該患者本次住院費用30000元，其中：基本醫保支付27200元，大病保險支付1800元，患者自負2700元，基本醫保、大病保險、患者共為醫院支付31500元，醫院本次結余1700元。

三、重大疾病最高限額付費

（一）基本醫保政策規定

全市目前規定了51種重大疾病，重大疾病患者在定點醫療機構就醫，補償不設起付線，不計入當年住院醫療費用報銷封頂線計算基數。普通人群按照合規費用75%補償，建檔立卡患者（或婦女乳腺癌、宮頸癌患者）按照合規費用85%補償，但不能超過年度支付限額，計算公式為：（住院總費用-目錄外費用）×補償比例=報銷金額。

（二）案例

例如，兒童中高危急性淋巴細胞白血病，該病種屬于重大疾病，最高限額23萬元，城鄉居民醫保補償支付限額年度累計23×75%=17.25萬元。

1、患者K:

普通人群，住院醫療費用25萬元，其中：合規費用24萬元，自費的藥品、檢查及診療項目等費用為1萬元，（25萬-1萬）×75%=18萬元，計算出的補償數額已超出年度支付限額，醫保基金按照年度支付限額17.25萬元支付，個人應自付25-17.25=7.75萬元，其中合規費用6.75萬元，大病保險補償實行分段計算，大病保險補償金額為（250000-10000-172500-5000-50000）×0.75+

30000×0.7+10000×0.65+10000×0.6=42875元。最終，該患者本次住院費25萬元，基本醫保支付17.25萬元，大病保險支付42875元，患者自負34625元。患者自付費用可以通過民政部門予以醫療救助。 

2、患者L:

普通人群，住院醫療費用20萬元，其中，合規費用19萬元，自費的藥品、檢查及診療項目等費用為1萬元，醫保基金補償（20萬-1萬）×75%=14.25萬元，個人自付20-14.25=5.75萬元。剩余部分中合規費用為4.75萬元，超過大病保險起付線報銷標準，按分段補償，大病保險補償金額為（200000-10000-142500-5000-20000）×0.7  +10000

×0.65+10000×0.6= 28250元。最終，該患者住院費用20萬元，其中，基本醫保支付14.25萬元，大病保險支付28250元，個人負擔29250元。患者自付費用可以通過民政部門予以醫療救助。

3、患者M:

建檔立卡戶，住院醫療費用20萬元，其中，合規費用19萬元，自費的藥品、檢查及診療項目等費用為1萬元（含100元目錄外費用），基本醫保補償時提高補償比例10%，應補償（20萬-1萬）×85%=16.15萬元，個人應自付（20-16.15=）3.85萬元。剩余費用超過大病大病保險報銷起付線標準，大病保險分段補償，報銷金額：1（200000-10000-161500-2000-20000）×82%  

+10000×77%+10000×72%= 20230元；2按照“10元85%報銷政策”規定 ，應補償金額為199900×85%=169915元，基本醫保和大病保險已經補償181730元，因此大病保險不再補償。最終，該患者本次住院費用20萬元，其中，基本醫保支付16.15萬元，大病保險支付20230元，患者自負18270元。患者剩余費用超過3000元以上部分，由民政部門兜底保障解決。

4、患者N:

乳腺腫瘤患者，建檔立卡戶，住院醫療費用7萬元，其中，合規費用6萬元，自費的藥品、檢查及診療項目等金額為1萬元（含100元目錄外費用），基本醫保報銷時提高補償比例10%，補償（7萬-1萬）×85%=5.1萬元，個人自付（7-5.1）=1.9萬元。剩余費用超過大病保險保險起付線2000元標準，大病保險應報銷金額：1（9000-2000）×72% = 5040元；2按照“10元85%報銷政策”規定，應補償金額為69900×85%=59415元， 大病保險再兜底補償59415-51000-5040=3375元。最終，該患者本次住院費用7萬元，其中，基本醫保支付5.1萬元，大病保險支付8415元，患者自負10585元。患者剩余費用超過3000元以上部分，由民政部門兜底保障解決。