2019年隴南城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年隴南城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年隴南居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于隴南居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

第一章  總則

第一條  為規范和統一全市城鄉居民基本醫療保險業務經辦，根據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險經辦規程》（甘人社通〔2017〕265號）、《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（甘政辦發〔2016〕49號）、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種》（甘醫改辦發〔2017〕8號）、《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發〔2014〕187號）和《關于做好全省城鄉居民無第三方責任人意外傷害大病保險工作的通知》（甘醫改辦函〔2015〕13號）規定，結合我市實際，制定本業務經辦細則。

第二條  按照屬地管理、分級負責的管理方式，實施全市統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度，實現全市城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”和“一人一卡”管理。

第三條  城鄉居民醫保制度遵循全覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支衡、略有結余，政府主導、自愿參保、個人繳費與政府補助相結合的原則，堅持住院為主、兼顧門診，保障城鄉居民基本醫療需求，籌資標準和保障水與當地經濟發展水相適應的原則。

第四條  全市城鄉居民基本醫療保險暫實行市級調劑金制度，分縣區運行，逐步過渡到統收統支制度。

第五條  城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括未納入職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鄉居民，大中專院校、技校、中小學生、在園幼兒、學齡前幼兒以及常住外來人口。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可參加城鄉居民醫保。

第六條  市、縣（區）社會保險局負責城鄉居民基本醫療保險基金管理和業務經辦。

第二章 經辦職責

第七條  市、縣（區）社會保險局(以下簡稱社保局)負責本轄區城鄉居民醫保業務經辦管理服務；街道、鄉鎮社會保障服務中心（以下簡稱“基層社保服務中心”）按照各自職責負責城鄉居民醫保業務工作。

第八條  市社保局負責制定全市城鄉居民醫保業務經辦細則和考核辦法，指導和監督全市城鄉居民醫保經辦服務工作，做好全市城鄉居民醫保基金收支管理、調劑撥付和市級統籌工作及年度任務考核；負責全市定點醫療機構的協議管理、監督、考核。

第九條  縣（區）社保局負責經辦管理本區域城鄉居民醫保業務。具體包括：指導、監督和檢查基層社保服務中心及其所屬的社區、行政村等基層組織承擔的城鄉居民醫保經辦業務；辦理城鄉居民參保信息的變更和注銷；對定點醫療機構的協議管理、監督、考核及費用結算；城鄉居民醫保待遇審核支付、財務管理、稽核監督、統計分析、檔案管理；組織對基層社保服務中心及其所屬的社區、行政村、社會保障服務站經辦人員進行業務培訓和考核；組織開展城鄉居民醫保政策和經辦宣傳工作。

第十條  基層社保服務中心負責對城鄉居民參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報；組織并承擔城鄉居民醫保申報和繳費工作；負責向社保局匯總上報各類統計報表；負責城鄉居民醫保政策和經辦服務管理的宣傳工作。

第十一條  社區、行政村社會保障服務站負責配合社保服務中心開展城鄉居民醫保參保繳費宣傳動員工作。

第十二條  由市、縣（區）社保局授權的各類學校或教育部門指定機構、衛生計生、民政、殘疾人聯合會、老干部管理等部門（以下簡稱協辦機構）協助辦理城鄉居民醫保參保繳費業務。

第十三條  各縣（區）財政要按照城鄉居民基本醫療保險參保人數及工作量，合理安排經辦工作經費。

第三章  參保登記

第十四條  城鄉居民基本醫療保險實行一年一次性預交費制，一年一個醫療待遇支付期，當年繳費次年享受。城鄉居民個人費用征繳時間按照省人社廳和省財政廳下發的繳費通知文件為準，并于年底前完成次年的參保繳費。

第十五條 首次參加城鄉居民醫保的人員，參保登記時需攜帶本人戶口簿及復印件一份（應包含戶口簿首頁和參保人本人頁）、身份證及復印件一份（尚未辦理身份證的可不提供)、符合社會保障卡制作規范的期彩色電子照片，其中新生兒還需提供出生證明原件及復印件一份，到戶籍所在地的基層社保服務中心辦理參保登記，在信息系統中記錄個人基本信息。

遺失社會保障卡的參保城鄉居民，本人要及時向各縣（區）社保局或基層社保服務中心和開戶銀行申請掛失，之后持相關身份證明按規定補辦新卡。

第十六條 符合本辦法規定保障的人員，均可按規定和標準足額繳納參保費，參加城鄉居民醫保（以下簡稱參保）。

（一）在校大中專學生由所在學校統一收費，并到指定銀行統一繳費，由銀行出具繳費憑證。收費結束后攜帶繳費憑證和《城鄉居民繳納醫療保險繳費登記表》到所在地社保局辦理登記并錄入城鄉居民醫保信息系統。

（二）具有本市戶籍的城鄉居民、中小學生、在園幼兒和學齡前幼兒，以戶為單位，按人頭繳費，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記《城鄉居民繳納醫療保險費登記表》及相關手續，并錄入城鄉居民醫保信息系統。街道（社區）、鄉鎮政府向參保人員出具繳費憑據，收繳的醫療保險費需在當日上繳指定銀行，由銀行出具繳費憑證。

（三）參照適用本辦法的常住外來人口，持本人有效身份證、戶口簿等相關證件，到就的街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續。

（四）繳費憑證需在繳費期結束后上報所在地社保局保存管理。

第十七條  當年出生且符合國家計生政策的新生兒，其父母已參加城鄉居民醫保或城鎮職工醫保的，自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇，次年按照規定繳費參保。

第十八條  信息的錄入、更新和維護：

（一）各縣（區）基層社保服務中心以及大中專院校在每年繳費期內，統一對參保人員信息進行收集、初審、記錄、更新、匯總和上報，并將參保繳費信息錄入城鄉居民醫保信息系統。大中專院校按照規定的數據格式將登記信息錄入電子表格文件（《城鄉居民參保信息采集登記表》見附件2），并攜帶登記資料與登記信息電子文件統一到所在地社保局辦理參保登記。

（二）各縣（區）社保局及基層社保服務中心根據城鄉居民參保信息，將參保人員分為已登記人員(已辦理參保登記的所有城鄉居民）、已繳費人員和未繳費人員（按中斷繳費人員、死亡注銷人員、其他未參保人員進行分類)，在數據庫中分類保存，轉出和死亡注銷人員應及時從已登記人員中轉出并封存。對政策規定的各類特困(特殊）人群要進行標識。

（三）參保人員的姓名、公民身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發生變更時，應攜帶有關證件、材料及時到參保地社保局或基層社保服務中心申請辦理變更手續；已登記人員需要轉出的，應及時辦理注銷手續；家庭成員關系有變更時，在下年度調整。

第十九條  參保人員因就業、入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因退出城鄉居民基本醫保的，要及時辦理參保停保手續，當年享受原參保地城鄉居民醫保待遇；在參保年度內享受本市其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止享受城鄉居民醫保待遇。

第四章  基金籌集

第二十條  城鄉居民醫保費實行個人繳費和政府補助相結合為主，鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，主要包括個人繳費、醫療救助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

根據國家和省上政策規定，全市城鄉居民執行統一的基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。

第二十一條  大中專學生待遇享受期按學期確定，為每年9月1日至次年8月31日，畢業當年延長至12月31日。

第二十二條  對城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養人員、優撫對象、殘疾人、農村計生兩女節育戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，可由其先行全額繳納，同級民政、殘聯、衛生計生等部門根據繳費憑證及有關信息資料等給予補助。具體補助標準由相關部門、單位制定。

第二十三條  各級財政要將城鄉居民醫保財政補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區）財政補助資金要在3月底前足額到位，中央和省級財政補助資金實行當年預撥，次年按照實際參保人數結算。

第五章  基金支付

第二十四條  按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，執行全省統一的城鄉居民醫保藥品、診療項目和醫療服務設施目錄。

第二十五條  城鄉居民醫保基金只能用于保障參保人員基本醫療費用的報銷，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目和自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。

第二十六條  城鄉居民基本醫療保險住院費用實行總額控制的基礎上結合按人頭付費、按病種付費、總額預付的復合型結算方式，與各定點醫院實行即時結算。

（一）按人頭付費。由各縣（區）社保局與定點醫院簽訂服務協議，根據定點醫院就醫的參保人數和每個人的定額支付標準以及各定點醫院的醫療服務質量經考核后，向定點醫院支付費用的結算方式。

（二）按病種付費。在確保醫療質量和醫療安全的前提下，按照合理規范的臨床路徑（參照衛計部門臨床路徑管理匯編），對參保患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。

（三）總額預付。預付總額根據實際情況適時調整，實行“總額包干、限額預付、超支限補”的原則。各縣（區）社保局依據預算年度住院統籌基金總額預留40%后，其余60%按計劃下撥各定點醫療機構作為參保患者住院統籌周轉資金，按月預付，次月結算，年底決算。

第二十七條  城鄉居民基本醫療保險住院醫療費年度最高支付限額為8萬元。超過8萬元部分直接納入甘肅省城鄉居民大病保險有關政策支付。

第二十八條  住院醫療費待遇支付：

（一）支付標準。

1.對省、市、縣、鄉四級醫療機構分級診療病種實行定額結算，按病種付費。費用超出部分由醫療機構承擔，結余留用。對分級診療病種以外的病種，實行按人頭付費。參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用, 起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下, 由基金和參保城鄉居民按比例承擔。

2.50種重大疾病一律按不超過最高限額標準的70%進行報銷，且不設立起付線（《甘肅省城鄉居民基本醫療保險重大疾病保障病種》及《甘肅省城鄉居民基本醫療保險重大疾病病種限額及報銷支付標準》）

3.申請轉外就醫發生的住院費用還未實現異地結算的，按照參保人戶口所在社區、鄉鎮、村級定點醫療機構辦理報銷結算，外地常住人員到現居住地的社區、鄉鎮、村級定點醫療機構報銷結算。

（二）起付標準。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院報銷起付線分別為3000元、1000元、500元和100元（多次住院的按照上次住院的起付標準減少50%，以此類推），政策范圍內住院報銷比例分別不低于65%、70%、85%、90%。民營醫院參照基本標準相同的醫療機構確定。符合縣、鄉級分級診療政策的不設立起付線。

（三）個人應支付的自費部分。

1.起付標準以下的住院費。

2.基本醫療保險藥品目錄中乙類藥品個人自付15%。基本醫療保險藥品目錄范圍以外藥品費用，由個人全額自付； 因病情需要使用的血液及血液制品個人自負20%。

3.基本醫療保險診療項目范圍規定的部分支付項目，個人自付20%。

4.安裝心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置放材料，個人自付材料費用的15%。

5.基本醫療保險診療項目范圍規定的不予支付的項目，由個人自付。

6.基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準規定的不予支付的生活服務項目和服務設施費用，由個人自付。

（四）參保居民基本醫療保險統籌基金支付普通床位費最高標準為20元/床/日；支付重癥監護病房床位費最高標準為50元/床/日；轉外就醫的床位費最高標準為35元/床/日。床位費實際發生額低于以上標準的，按實際結算。

（五）中醫藥報銷。縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、

刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術和使用地產中藥飲片所發生的合規費用，實行全額報銷。

（六）特殊人群報銷。對城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養人員、優撫對象、高齡老人、殘疾人、計生兩女節育戶和獨生子女領證戶，住院報銷實行零起付線，提高報銷比例5%。9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目，按有關文件規定執行。

（七）跨年度住院報銷。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續參保的，按照出院時所在年度支付標準報銷費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續，只計算參保年度所發生的住院醫療費用，并按參保年度報銷標準計算報銷費用，未參保年度所發生費用城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。

第二十九條  城鄉居民醫保參保人員住院分娩發生的符合國家計劃生育政策規定的醫療費用，納入城鄉居民醫保基金支付范圍。參保居民住院正常分娩的繼續實行定額補助；住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用，執行城鄉居民醫保住院醫療費用結算規定。

第三十條  設有財政專項經費支持的孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按照城鄉居民醫保規定給予支付。

第三十一條  對參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的; 因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷的，納入城鄉居民醫保支付范圍。

第三十二條  參保人員有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付：

（一）非定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（二）自殺，自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（四）工傷、交通事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（五）出國出境就醫的；

（六）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（七）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（八）按有關規定不予報銷的其他情形。

第六章  就醫結算

第三十三條  城鄉居民醫保全面實施 “基層首診、 雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療制度。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診、雙向轉診和即時結算。

一、基層首診：選擇居住地或發病時所在地附基層醫療衛生機構接受首次診治。

二、雙向轉診：

1.需要轉診的參保患者，按照醫生建議、患者自愿、雙向轉診原則，由首診醫生提出轉診建議或意見，遵循基層醫療衛生機構、縣級醫院(或城市二級)和三級醫院自下而上或自上而下的順序轉診。超出基層醫療機構功能定位和服務能力的疾病，優先轉診至二級醫院，急危重癥可以越級轉診至三級醫院。二級醫院為患者流向三級醫院的轉診手續辦理機構。根據醫療服務能力，患者可以在同級醫療機構之間或綜合醫療機構與專科醫療機構之間轉診。

2.三級醫院對常見病、多發病患者和診斷明確、病情穩定的慢性病患者應及時向下轉診。醫療機構向上轉診患者時，除傳染病、精神病、兒科疾病、腫瘤、眼科疾病、心血管疾病等專科疾病外，可優先轉往當地所在醫聯體內的上級醫院。

3.上級醫療機構醫務人員在接診患者時，應了解其在下級醫療機構診療及轉診情況；對越級首診的患者，有責任告知其分級診療流程、分級診療基本醫保政策，同時尊重患者的自主擇醫權。

第三十四條  參保人員憑城鄉居民醫保證、社會保障卡，按照分級診療相關規定選擇定點醫療機構就醫，醫療費用即時結算。

第三十五條  定點醫療機構應定期將門診和住院患者相關報銷資料報送各縣（區）社保局，各縣（區）社保局對報銷資料初審后向定點醫療機構撥付結算費用。

第三十六條  參保人員因病情需要到上一級定點醫療機構住院治療的，應按規定程序提前辦理轉診轉院手續《基本醫療保險參保人員轉診轉院備案表》，未辦理轉診手續的（急危重癥患者等特殊情況除外），城鄉居民醫保基金不予支付。

鼓勵上級醫療機構將康復期的住院患者轉入下級醫療機構接受后續治療，下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線。

第三十七條  參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保、大病保險基金支付范圍的，分別由各級社保局負責與醫院進行結算，患者只支付個人自付費用，并在患者出院時實現 “一站式” 結報服務。

第三十八條  參保人員外出務工、探親或長期在外居住期間，應選擇國家跨省就醫費用聯網結算備案的定點醫療機構就醫，按政策規定結算費用。未即時結算的，則由患者先行墊付全部醫療費用，到參保所在地社保局申請報銷。

第三十九條  參保人員當年轉外就醫發生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷；12月 25日后出院的醫療費用，納入次年報銷。

第四十條  縣（區）社保局在審核結算參保人員住院醫療費時，醫院應當提供患者出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表等，并核查患者當年繳費記錄。

第四十一條  健全完善城鄉居民基本醫保支付、大病保險、民政醫療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，實現網絡資源與數據信息的互聯共享。

第七章   門診統籌

第四十二條  城鄉居民醫保實行普通門診補助和門診特殊病補助。

各縣（區）社保局與鄉鎮衛生院和符合條件的村衛生室、城區社區衛生服務中心簽訂定點門診統籌醫療機構服務協議，確定為門診定點醫療機構，引導病人就持社保卡就醫。普通門診補助須實行現場補助，按比例“一站式”結算。醫療費用由定點門診醫療機構先行墊付，并按月向所在地社保局申請撥付。

門診定點醫療機構嚴格按照現行藥品目錄和診療項目政策執行門診補助。

一、普通門診補助

（一）補助標準及額度。

1.門診統籌基金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險的基金總額中劃撥。參保居民暫按每人每年120元的標準補助。

2.普通門診費用補助不設起付線，按照門診合規費用的70%補助。

3.鄉鎮級及以上定點醫療機構對參保患者每人當日累計門診處方費用不得超過60元，每人當日累計補助額度為42元；村級定點醫療機構對參保患者每人當日累計門診處方費用不得超過40元，每人當日累計補助額度最高為28元。處方用藥量不得超過三日量。

4.普通門診費用補助年度封頂線以戶為單位計算，即參保家庭人數x120元（每位參保患者年普通門診補助封頂限額）=每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用，額滿即止。

（二）普通門診醫療費用的申報和撥付。

1.各門診定點醫療機構應建立門診醫療費用專賬，對參保患者發生的費用進行統計，將門診發票、門診處方單列裝訂、保存，并填報《隴南市城鄉居民基本醫療保險普通門診補助登記表》，同時將相關信息錄入城鄉居民醫保系統。

2.各定點醫療機構每月月底前填報《隴南市城鄉居民基本醫療保險普通門診補助資金申報表》，并攜帶《隴南市城鄉居民基本醫療保險普通門診補助登記表》，向所在地社保局進行申報，補助費用實行一月一報、跨月或累計申報不予審核。

二、門診特殊病補助

門診特殊病補助制度是對門診特殊疾病實行分病種確定額度、按比例報銷、年度累計封頂的支付方式。

（一）病種范圍。城鄉居民醫保門診特殊病補助范圍的疾病共分四大類45種。

（二）門診特殊病的確診和申報程序。

1.門診特殊慢性病須由患者本人到戶口所在社區、鄉鎮、村級門診定點醫療機構申請，外地常住人員到現居住地的社區、鄉鎮、村級門診定點醫療機構申請，由門診定點醫療機構核查患者病史，對已經上級醫療機構多次診治的患者，可直接通過審核；對于需要確診慢性病的患者由定點門診醫療機構出具《城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病申報表》，推薦到當地社保局定點的二級及以上定點醫療機構進行確診。

2.通過門診特殊病審定的人員由門診定點醫療機構定期向當地社保局報送人員花名冊（電子版）備案，并錄入城鄉居民醫保系統。定點門診醫療機構須對通過確診的參保人員進行公示結果（隱私信息除外），接受群眾監督。

3.門診特殊病申報材料：社保卡、身份證復印件、3年內住院病歷及診斷證明、申請病種的檢查報告單（含并發癥檢查報告單）。

（三）支付比例與限額。

1.門診特殊病報銷不設起付線，慢性病處方用藥不得超過七日量，在相應病種年度支付限額內按患者實際費用的70%比例報銷，超過年度限額不予報銷。其中：Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計補助封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補助封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補助封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補助封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補助封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補助封頂線為2000元。隨著城鄉居民醫療保險籌資標準的逐年提高，適當增加門診特殊病種補助范圍，擴大參保人員受益面。

2.門診定點醫療機構按月向所在地社保局填報《門診慢特病醫療費補助人員花名冊》，經社保局復審后撥付資金。  

第八章  城鄉居民大病保險

第四十三條  大病保險保障對象為全市城鄉居民醫保參保人員。

第四十四條  大病保險保障范圍：

1.參保城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷后，參保人員個人負擔的合規醫療費用超過大病醫療保險起付標準的，予以再次報銷。

2.將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金報銷范圍，最高報銷2萬元。

第四十五條  大病保險保障水：

1.參保的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為報銷基數，報銷比例分段遞增。報銷基數0?1萬元（含1萬元）報銷50%；1?2萬元（含2萬元）報銷55%；2?5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65％。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行報銷；報銷額度上不封頂。

2.建檔立卡貧困戶基本報銷比例在2015年基礎上提高10個百分點，大病保險起付線由5000元降低至3000元。按現行政策報銷后，對個人自負部分的合規費用超過3萬元（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。0?1萬元（含1萬元）報銷80%；1?2萬元（含2萬元）報銷90%；2?5萬（含5萬）報銷95%；5萬元以上報銷98％，報銷金額上不封頂。個人政策內自付醫療費用年累計超過3000元的，由民政部門的醫療救助解決。

第四十六條 大病保險支付方式：

（一）資金支付。省級財政部門會同人社、社保局，依據資金預算情況，經省醫改辦審核后，分次將大病醫療保險資金的85%撥付城鄉居民基本醫療保險省級經辦機構，再由省級經辦機構撥付商業保險機構賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經考核后按合同規定結算。

（二）報銷方式。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準（5000元）的，承辦商業保險機構及時給予大病保險費用的報銷；單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷比例規定給予一次性報銷。

1.定點醫院。城鄉居民醫保定點醫院作為城鄉居民大病保險定點醫院，大病保險不再另行增設定點醫院。由承辦商業保險機構在定點醫院設立便民服務窗口，參保患者出院時享受大病保險即時結算服務。

2.城鄉居民在信息化互聯互通并能夠開展即時結報的醫療機構就醫。入院時將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養證、“社保卡”、銀行賬戶等一并交醫院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線時，按照“基本醫保、醫療救助”流程依次進行“一站式服務”；若一次或多次住院后自負費用超過5000元時，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次進行“一站式服務”。

3.城鄉居民在無法開展即時結算的醫療機構或異地就醫。按照城鄉居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷。

4.基本醫保、大病保險、醫療救助報銷總額不得超過參保患者住院總費用。

（三）大病保險資金從城鄉居民醫保基金中列支，城鄉居民參保人個人不繳費。　

第四十七條  無第三方責任人意外傷害大病保險

 一、報銷對象

參加城鄉居民基本醫療保險人員，在生活中所致的無第三方責任人意外傷害，并且意外傷害對象無工傷保險、無生育保險基金、無醫療救助基金、無疾病應急救助基金、無道路交通事故社會救助基金等各類保險承擔報銷責任。

 二、費用支付

（一） 同一參保人員在同一年度內因“無第三方責任人的意外傷害”多次住院的，其獲得的大病保險報銷費用累計金額最高為2萬元。

（二） 無第三方責任人的意外傷害住院費用首先應在基本醫療保險進行報銷，然后再進行大病保險報銷。

三、無第三方責任人的意外傷害認定

（一） 完善資料：無第三方責任人意外傷害的患者在申請大病保險報銷時，在按原規定提交材料的同時，還需增加提交必要的資料，包括醫院證明，單位、社區或鄉鎮事故證明、交警證明（涉嫌交通事故的）、入院病史記錄等，以便社保局及承保商業保險公司核實事故性質。

（二） 認定責任：市、縣（區）社保局及承保商業保險公司需核實申請人提供的相關證明材料，必要時開展事故核查。公安、交警、民政、醫療機構等部門需給予必要的協調配合，承保商業保險公司可調閱相關材料，走訪調查申請人居住地、事發現場等相關事宜，對無第三方責任人進行認定，不屬于大病醫保報銷范圍的不予受理。同時將責任認定結果反饋各級醫改辦和基本醫保經辦機構進行備案。

（三） 除外責任：因下列原因造成被保險人意外傷害的，基本醫療保險及大病保險不予報銷。

1.被保險人的故意行為，因被保險人故意犯罪或拘捕、自殺、

自殘、斗毆、吸毒、酗酒等所致意外傷害；

2.被保險人發生交通事故（包括：酒后駕車、無有效駕駛證

駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間）所致意外傷害；

3.因戰爭、恐怖襲擊、暴動、洪水、地震、核輻射等不可抗力所致意外傷害。

第四十八條  門診特殊病大病保險。參保人員在各縣（區）社保局確定的門診慢特病治療費用，按現行基本醫保政策常規報銷后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。

（一）參保人員的門診慢特病治療費用按現行基本醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險再次報銷，報銷基數0?1萬元（含1萬元）報銷50%；1?2萬元（含2萬元）報銷55%；2?5萬元（含5萬元）報銷60%；5萬元以上報銷65%，年內報銷最高5萬元。

（二）報銷方式。在當年第三季度和次年第一個月分兩次報銷門診慢特病治療費用。如上半年未達到報銷標準，年內累計達到報銷標準的，次年第一個月一并報銷。起付線一年只計一次，年內累計未達到報銷標準的，不得結轉下一年度。

（三）患者報銷所需憑證：

1.城鄉居民社會保障卡；

2.身份證（復印件），建檔立卡貧困人員證明由各縣（區）扶貧辦提供，城市低保人員證明由各級民政部門提供；

3.門診診斷證明、門診病歷；

4.基本醫保門診結算單；

5.醫療費發票并附處方；

6.銀行卡正反面復印件。

第四十九條  門診特殊病大病保險報銷流程：

1.核對數據。承辦保險公司從社保系統、精準扶貧大數據臺查詢收集符合門診慢特病治療條件的已結算患者相關信息，并登記造冊。

2.審核報銷。承辦保險公司根據門診慢特病治療報銷所需憑證，核實無誤后，將報銷金額直接匯入城鄉居民社保卡銀行賬戶，并在大病保險系統中設置“門診慢特病”模塊，將報銷情況一并錄入。

3.報銷流程。參保的城鄉居民門診慢特病治療費用按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷。開展城鄉居民門診慢特病大病保險報銷后，城鄉居民基本醫保報銷政策不能低于上年度已確定的門診慢特病治療報銷標準和住院報銷標準。基本醫保、大病保險、民政醫療救助報銷總額不得超過門診慢特病治療年內總費用。

第五十條  不屬于門診統籌基金支付的：

1.在非門診定點醫療機構發生的費用；

2.戶口所在轄區以外發生的門診醫療費用；

3.與疾病無關的檢查費、藥品費、治療費；

4.超過當日門診費用最高限額的部分醫藥費用；

5.門診處方用藥不得超過三日量的費用，慢性病處方用藥不得超過七日量的費用；

6.欠繳基本醫療保險費期間發生的門診費用。

第五十一條  城鄉居民大病保險實行省級統籌。大病保險承辦機構由省醫改辦與省財政廳、人社、衛計委招標確定，承辦周期為3年；隴南市統一由安養老保險公司甘肅分公司承辦。

第九章  定點醫療機構管理

第五十二條  城鄉居民醫保實行定點醫療機構協議管理，醫療機構應向所在地社保局提出承辦城鄉居民醫保醫療服務申請，由縣（區）社保局根據定點醫療機構條件、程序和評估規則，上報市社保局確定定點醫療機構，結果向社會公開。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。各縣（區）社保局與醫療機構之間簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、責任和義務，違反醫療服務協議約定的，由違約方承擔相應責任。

第五十三條  定點醫療機構必須嚴格執行各項法律、 法規，嚴格執行城鄉居民醫保政策，建立和完善內部管理制度，主動接受城鄉居民醫保監管機構的監管。醫院內部要設立專門機構和結算窗口，配備專職人員，負責做好城鄉居民醫保的日常業務和管理工作。

第五十四條  定點醫療機構必須嚴格遵守醫療服務規范，因病施治，合理檢查、用藥、治療，規范收費。認真執行分級診療規定，做好上下轉診工作。嚴格執行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟。

第五十五條  定點醫療機構應嚴格遵循“三個目錄”的規定，為參保患者做好診療服務。使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目須預先告知患者或其家屬并簽字同意。省、市、縣、鄉級定點醫療機構自費藥品占比不得超過15%、10%、10%、5%。

第五十六條  定點醫療機構必須落實參保患者就醫費用即時結算制度，完善住院預交金制度，全面推行“先診療、后付費”的支付結算管理模式。

第五十七條  定點醫療機構必須認真查驗就醫人員的有效證件，加強床頭核對巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現象。必須真實、準確、規范提供收費票據和醫療文書，無偽造行為。

第五十八條  定點醫療機構應設置宣傳專欄和公示窗口， 加強城鄉居民醫保政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費標準，公示參保對象報銷結果（涉及個人隱私內容除外），嚴格執行患者住院費用“一日清單”制度，接受社會監督。

第五十九條  市內參保城鄉居民轉往市外就醫，原則上由三級協議醫療機構（急危等特殊情況除外）出具轉院手續，轉往醫院應為醫保協議醫療機構。

縣（區）內參保城鄉居民轉往參保地以外醫療機構，由參保地社保局規定的最高級別定點醫療機構出具手續。

第六十條  健全定點醫療機構退出機制，科學制定不良行為積分標準和評價辦法，定期評價并實行動態管理，對不良行為積分達到一定限度的解除服務協議。市人社局會同各級醫改辦、衛生計生、社保局對全市內定點醫療機構進行監督考核，市級定點醫療機構每年不少于1次，縣級定點醫療機構每年不少于2次，鄉、村級定點醫療機構每季度不少于1次。

第十章  基金管理

第六十一條  城鄉居民基本醫療保險基金管理按照統一政策、統一標準、分級征收、分級管理、統籌調劑的原則組織實施，暫實行市級調劑金制度。全市統一按當期征繳的基本醫療保險基金的5%提取，實行市級統籌調劑。不執行全市統一政策或未完成年度預算征繳任務的縣（區），基金超支部分由縣（區）負責。

第六十二條  城鄉居民醫保基金嚴格執行《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）和《甘肅省財政廳甘肅省人力資源和社會保障廳關于印發<甘肅省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法>的通知》（甘財社字）〔2017〕59號）規定，實行“收支兩條線”管理。城鄉居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。基金收入統一納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，專門管理和核算基金。市、縣區社保局可設立統一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財政專戶和支出專戶產生的利息，全部歸入基金收入。

第六十三條  建立城鄉居民醫保基金預決算制度，市、縣（區）社保局要按照醫療保險實施計劃、任務和財政部門規定的表式、時間及編制要求，編制基金預決算草案和報告，由人社部門審核匯總并報財政部門審核，經同級政府批準后，由財政部門及時向人社部門批復執行，并分別報上級財政和人社部門備案。

第十一章  監督管理

第六十四條  市、縣（區）人社局、財政局、社保局要加強城鄉居民醫保基金進行監督管理，及時研究解決城鄉居民醫保制度運行中的重大問題。

第六十五條  健全完善城鄉居民醫保信息臺，運用信息化手段強化大數據分析報告和網上監管工作。統籌推進市級城鄉居民醫保管理信息系統與省級、國家級信息系統對接，加快實現跨省就醫聯網審核與即時結算業務。

第六十六條  承擔城鄉居民醫保大病經辦業務的商業保險機構要利用信息化手段，實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控，通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用，促進合理診療、合理用藥，規范醫療服務行為。

第六十七條  對違反城鄉居民醫保政策規定、侵害參保人員利益以及侵占醫保基金的，任何組織或者個人有權向城鄉居民基本醫療保險監督管理部門舉報、投訴。

第六十八條  市、縣（區）社保局、定點醫療機構、參保人員、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民醫保基金的，責令其限期退回所騙醫保基金。構成犯罪的，除追回費用外，移交司法機關處理。

第十二章  附則

第六十九條  因流行性傳染病、自然災害和突發性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫療費用和城鄉居民基本醫療保險基金收不抵支時，由市、縣（區）人民政府統籌解決。

第七十條  本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第七十一條  本實施細則自 2018 年 1 月 1 日起施行，有效期5年。原《隴南市城鎮居民基本醫療保險實施細則》和《隴南市新型農村合作醫療實施辦法》同時廢止。