2019年臨夏城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年臨夏城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年臨夏居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于臨夏居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

臨夏州城鄉居民基本醫療保險州級統籌實施方案

為深入貫徹落實省委、省政府精準扶貧決策部署，全面執行健康扶貧各項政策，健全完善城鄉居民基本醫療保險制度，提高醫療保障水。根據《中華人民共和國社會保險法》、甘肅省人民政府辦公廳《關于完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知》（甘政辦發[2018]73號）和《臨夏州整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（臨州府發〔2017〕36號）精神，結合我州實際，制定本實施方案。

一、指導

以*，深入貫徹黨的十九大精神，不斷深化醫藥衛生體制改革，堅持以人為本、城鄉統籌，以建立統一規范的城鄉居民醫療保障制度為目標，進一步深化支付方式改革，不斷擴大覆蓋范圍，科學調整待遇水，全面提升服務能力，確保城鄉居民人人享有基本醫療保障服務。

二、基本原則

（一）堅持籌資標準、保障能力與經濟社會發展水相適應。

（二）堅持個人繳費與政府補助相結合，基本保障與責任分擔相結合。

（三）堅持強化州、縣（市）兩級分級管理責任，實行州級統，分級管理的原則。

（四）堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。

（五）堅持統籌協調，實施住院統籌、門診統籌、門診慢性特殊疾病報銷、大病保險和特殊人群醫療救助兜底保障相結合的原則。

三、目標任務

堅持“政策統一、管理規范、基金共濟、運行穩健”的工作思路, 建立科學規范、運轉協調、高效便捷、保障有力的城鄉居民基本醫療保障制度，實現城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金監管、統一經辦規程、統一信息系統的“八統一”管理。

四、統籌政策

（一）統一覆蓋范圍

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍為全州范圍內不屬于職工醫療保險參保范圍的農村居民,城鎮非從業居民（含大中專學生、中小學生、學齡兒童、嬰幼兒）和國家、省上規定的其他人員均可參加城鄉居民醫保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照相關規定參加城鄉居民醫保。

（二）統一籌資政策

城鄉居民醫療保險基金采取個人繳費和財政補助相結合的方式籌集。鼓勵集體、單位或其它社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。完善籌資動態調整機制,根據國家要求、經濟發展水、居民收入狀況、醫療消費需求等情況,實行動態調整。

1.籌資標準。2018年城鄉居民年人均籌資標準為670元，其中各級財政補助490元，個人繳費180元（學生100元）。每年的人均籌資標準按國家、省上的規定執行。

2.繳費方式及時間。城鄉居民參保繳費原則上以家庭為單位，學生以學校為單位參保繳費。參保人員按年度一次性繳納全年醫療保險費，登記繳費期為每年的7月1日-12月31日，次年1月1日-12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。新生兒應在出生6個月內由監護人持戶口薄等相關資料辦理參保手續，繳納出生當年的醫療保險費后，從出生之日起享受當年城鄉居民基本醫保待遇。

3.資金劃分。2018年在人均籌資標準中，將75元劃入大病保險補償資金（10元用于執行建檔立卡貧困人口“10元85%”政策），110元劃入門診統籌報銷資金（其中80元作為普通門診補償資金，30元作為門診慢性特殊疾病報銷資金），剩余部分劃入住院統籌報銷資金。

州、縣(市)財政部門要將城鄉居民醫保政府補助納入年度預算安排,并確保及時、足額撥付到位。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。對低保對象、特困供養人員、孤兒、建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分,由縣（市）民政部門給與全額和定額資助。

（三）統一保障待遇

參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分按規定享受基本醫療保險待遇。一個結算年度內，支付符合政策規定的住院費用，基金累計最高支付限額為8萬元。門診慢性特殊疾病年累計最高支付限額為6萬元。國家和省、州規定的專項補助項目先執行補助政策，剩余部分納入統籌基金支付范圍。

1.住院報銷

（1）住院起付線：鄉（鎮）、縣（市）、州、省四級定點醫療機構住院報銷起付線分別為：150元、500元、800元、3000元。

（2）住院報銷比例：鄉（鎮）、縣（市）、州、省四級醫療機構報銷比例分別不低于85%、75%、65%、60%。

（3）跨省異地就醫報銷：按照省醫改辦、省人社廳、省衛生計生委、省財政廳關于印發《甘肅省城鄉居民基本醫療保險跨省異地就醫直接結算方案（實行）》（甘醫改辦發〔2018〕11號）通知要求辦理。

（4）年累計住院最高限額：城鄉參保患者年內多次住院年度內累計報銷金額最高為80000元。

（5）大病保險：城鄉居民醫療費用經基本醫保報銷后剩余合規費用年內累計在5000元以上的納入大病醫療保險,由大病保險經辦機構根據相關規定報銷；農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷起付線降為2000元。

（6）分級診療病種報銷：住院病人嚴格執行分級診療制度，醫療費用實行單病種定額報銷，參保患者按規定支付自負費用。應堅持逐級轉診的就診原則，不得越級診療。對未辦理轉診手續，越級診療患者相應降低報銷比例。在省級和州級定點醫療機構醫療費用分別按全州分級診療病種的35%和60%報銷。孕產婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人，在省級和州級定點醫療機構醫療費用分別全州按分級診療病種的40%和65%報銷。

（7）50種重大疾病報銷：重大疾病不設起付線，每個病種設定最高支付限額，符合規定費用在相應病種最高支付限額內的，統籌基金報銷比例為70%。具體報銷辦法、報銷標準及規定按照省醫改辦《關于統籌開展基本醫保重大疾病患者住院費用即時結報業務的通知》（甘醫改辦發〔2017〕21號）文件執行。

（8）一般診療費報銷：按照省發改委、省財政廳、省人社廳、省衛生計生委相關通知，各基層醫療衛生機構繼續執行“一般診療費”收費標準和醫保支付政策。

2.門診統籌

（1）普通門診。城鄉居民普通門診報銷實行門診統籌管理辦法，人均統籌定額為80元/年（鄉級單次封頂線為40元，村級單次封頂線30元），報銷比例為70%，家庭成員之間不得調劑使用，年底余額不結轉到個人名下，轉入統籌基金。

（2）門診慢性特殊疾病。參保人員患有需要長期或終身在門診治療的門診慢性特殊疾病，享受基本醫療保險待遇。一個結算年度內，門診慢性特殊疾病實行定額管理，不設起付線，政策范圍內費用的報銷比例為70%，累計不超過相應病種的最高支付限額。具體按照省醫改辦、省衛生計生委、省人社廳《關于印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫改辦發〔2017〕8號）文件執行。

3.特殊人群補償

（1）特困供養人員，農村低保一、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，享受撫恤定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等六類人員，普通疾病住院報銷比例在統一報銷標準基礎上提高10%。

（2）建檔立卡貧困人口住院報銷實行零起付線，門診、住院報銷比例在全州統一報銷標準基礎上提高10%。對建檔立卡貧困人口合規醫療費用經基本醫保報銷后，達不到大病保險條件，實際報銷比低于85%的部分;或者經基本醫保和大病保險報銷后，達不到醫療救助條件，實際報銷比例低于85%的部分執行“10元85%”報銷政策。對建檔立卡貧困人口個人自付合規費用經基本醫保、大病保險報銷后，個人自付合規費用年累計超過3000元以上的部分，由民政部門通過民政救助兜底解決。

嚴格執行脫貧不脫政策規定，已脫貧的建檔立卡貧困人口繼續享受城鄉居民相關醫療待遇。

（3）宮頸癌、乳腺癌參保患者的住院費用報銷比例提高5%。農村孕產婦住院分娩報銷按省衛計委、省財政廳、省人社廳《關于做好農村孕產婦住院分娩報銷工作的通知（甘衛發〔2018〕135號）文件要求，納入城鄉居民基本醫保支付范圍。

（4）將20項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目,按照省人社廳、省衛生計生委、省殘聯等單位《關于轉發<人力資源和社會保障部、衛生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保險支付范圍的通知>的通知》(甘人社通[2016〕200號)執行。

（5）中醫藥補償。對各級定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術以及使用中藥飲片所產生的合規門診、住院費用，實行全額報銷。

（6）意外傷害人員。在生產生活中發生意外傷害且無他方責任和無他方賠償的，其住院費用納入統籌基金支付范圍。

（7）家庭醫生簽約對象服務費。家庭醫生簽約服務團隊與建檔立卡貧困人口簽訂的初級包和中級包服務費醫保統籌基金分別承擔25元和50元。具體按照省衛計委、省財政廳、省人社廳等部門下發的《甘肅省建檔立卡貧困人口因病致窮返貧戶“一人一策”健康幫扶指導方案》要求執行。

（8）其他人群。對危害嚴重的傳染病和其他特殊疾病，按照國家和省上規定，適時調整相應的城鄉居民醫保待遇。

（9）優惠政策疊加。多種優惠政策疊加時，按就高不就低的原則只享受最高一種。

（四）統一醫保目錄

全州城鄉居民醫療保險統一執行《甘肅省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目》，對目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規費用，統籌基金不予支付。

（五）統一定點管理

按照省醫改辦、省衛生計生委、省人社廳《關于印發<甘肅省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構協議管理辦法>的通知》（甘醫改辦發[2017]7號）規定，做好定點醫療機構協議管理工作。

（六）統一基金管理

城鄉居民醫保基金嚴格執行《社會保障基金財務制度》,實行“收支兩條線”管理。基金收入統一納入社會保障基金財政專戶管理,各縣（市）醫保經辦機構設立統一的支出專戶,用于基金的支出核算。建立風險調劑金制度，各縣（市）按當年籌資基金總額的3%提取，累計達到15%不再提取。風險金統一上解州級財政專戶，由州上統一調劑使用。

（七）統一經辦規程

建立全州統一的參保登記、資金籌集、定點醫療機構管理、就醫管理、費用審核結算、基金財務管理、監督稽核內控、統計分析、檔案管理和信息系統管理等各項業務經辦規程，著力提升城鄉居民醫療保險經辦服務管理水。

（八）統一信息系統

建立全州統一的城鄉居民醫療保險信息系統，不斷完善異地就醫直接結算功能，對定點醫療機構實行全程實時監管。搭建與大病保險、醫療救助等信息系統的對接臺，實現基本醫保、大病保險、醫療救助的“一站式”即時結算。

五、組織保障

（一）加強領導。開展城鄉居民基本醫療保險州級統籌是一項重大民生工程，事關人民群眾切身利益。各級政府要將州級統籌工作納入政府及相關部門的年度工作目標考核體系，強化工作措施，精心組織實施，確保州級統籌工作穩妥有序開展。

（二）明確職責。各縣（市）政府是城鄉居民醫保制度建設的責任主體，要統籌做好本縣（市）城鄉居民醫保工作。各鄉鎮（街道辦事處）、村委會（社區）負責本轄區內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費、信息采集、社保卡發放等有關工作。州醫改辦會同相關部門制定全州城鄉居民醫保相關政策制度，加強對城鄉居民醫保工作的督導考核。人社部門負責城鄉居民醫保業務經辦、參保登記、基金籌集、協議管理，加強對醫保經辦機構、定點醫療機構基金監管。強化信息化建設和省內外異地就醫聯網即時結報，推動總額預付、“先診療、后付費”“一站式”結報工作的落實，2018年底實現醫保基金的州級統籌。衛生計生部門負責醫療機構資格準入，加強醫療服務行為的監管。財政部門負責城鄉居民醫保基金的財務監管，負責按國家、甘肅省有關規定落實政府補助資金的預算和撥付，劃撥基本醫保醫療費結算資金。民政部門負責醫療救助相關政策的制定，按照規定對城鄉低保、特困供養、建檔立卡貧困人口等救助對象給予參保資助，并將符合條件的城鄉居民納入醫療救助范圍，做好與基本醫保信息系統的對接。發改（物價）部門負責醫保診療項目價格和服務設施收費標準的制定及監督管理，合理控制醫療服務價格水。教育部門協助做好學生參保宣傳動員工作，做好在校學生參保登記和參保金代收代繳工作。食品藥品監管部門負責醫保定點醫療機構藥品的監督管理，確保藥品安全。審計部門負責醫保基金的審計監督工作。殘聯負責殘疾人口身份的確認工作。扶貧部門負責建檔立卡貧困人口身份的確認工作。大病保險經辦機構負責在政務中心和定點醫療機構設立報銷窗口，配備工作人員，做好與基本醫保和民政救助的銜接，確保“10元85%”政策執行到位。州電信公司要全力做好鄉鎮衛生院和村衛生室“金保專網”接入和網絡運行維護工作。

（三）提升能力。各縣（市）要加強經辦隊伍建設，每個鄉鎮（街道）配備1-2名醫保經辦工作人員。州、縣（市）要采取多種方式，加強業務培訓，不斷提升經辦人員的服務效能。將城鄉居民基本醫療保險工作經費按實際參保人數每人每年1-2元的標準納入財政預算，由縣（市）財政解決，保障城鄉居民基本醫療保險業務經辦、人員培訓等方面的工作需要。全面推進以總額控制為基礎的按病種付費、按人頭付費、按床日付費､按疾病診斷相關分組（DRGs）付費等復合型付費方式改革，提高基本醫療保險基金使用和保障效率,減輕醫保基金支出壓力,推動醫保制度持續健康發展。

（四）強化監管。各級醫保經辦部門要建立健全各項規章制度，完善和細化業務經辦流程，確保經辦規范、管理科學、服務到位。堅持醫療保險運行定期分析和監測預警制度，充分利用醫保信息管理系統，及時防范和化解基金運行風險。嚴格執行醫療保險基金定期審計制度，切實加強基金監管，提高基金的安全性和使用效益。

六、其他事項

本方案自2018年10月1日起執行。州上原下發的《臨夏州城鎮居民基本醫療保險工作實施方案》（臨州府辦〔2014〕128號）和州醫改辦、州衛生計生委、州人社局、州財政局下發的《臨夏州城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案（試行）》（臨州醫改辦發〔2017〕17號）同時廢止。