2019年甘南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年甘南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年甘南居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于甘南居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

甘南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）    

第一章  總則

第一條  為保障全州城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，探索建立全州統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)），根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（中華人民共和國(guó)*令第三十五號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號(hào)）、《甘南州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（州政發(fā)〔2017〕71號(hào)）、《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕3號(hào)）精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)政策，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支衡、略有結(jié)余，政府主導(dǎo)、自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，堅(jiān)持住院為主、兼顧門診，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水相適應(yīng)的原則，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展。

第四條  按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的管理方式，從2018年1月1日起，全面實(shí)施全州統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

第五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，全州范圍內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)牧村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家、省上和我州規(guī)定的其他人員均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條  全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度政策由州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，州醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門共同制定。人社部門和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第七條  完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極探索以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的試點(diǎn)。

第二章  基金籌集

第八條  將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金合并統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理，基金收入統(tǒng)一納入州社保專戶管理，州人社局設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算。按照州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，圍繞統(tǒng)一政策待遇、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，全面實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金州級(jí)統(tǒng)籌。

第九條  全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集以國(guó)家和省級(jí)政府補(bǔ)助為主，個(gè)人繳費(fèi)、州縣政府補(bǔ)貼和社會(huì)資助為輔的多渠道籌資方式，主要包括國(guó)家和省級(jí)政府補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、州縣配套補(bǔ)貼、醫(yī)療救助資助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。2018年基金按照《關(guān)于2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保費(fèi)用征繳工作有關(guān)事宜的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)?2017?30號(hào)）籌集。

第十條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家要求和全州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在逐步提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十一條  對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人、農(nóng)村計(jì)生兩女節(jié)育戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等貧困弱勢(shì)群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，可由其先行全額繳納，同級(jí)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生等部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及有關(guān)信息資料等給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)部門、單位制定，個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后，由縣市人民政府負(fù)責(zé)解決。

第十二條  財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，并確保6月底前足額撥付到位。中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行當(dāng)年預(yù)撥，次年按照實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算。

第三章  參保繳費(fèi)

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，登記繳費(fèi)期為每年7月至12月。參保人員應(yīng)在上年12月25日前完成下一年度參保繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）或村委會(huì)辦理參保登記。

第十四條  符合本辦法規(guī)定保障對(duì)象的人員，均可按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)足額繳納參保費(fèi)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱參保）。

（一）轄區(qū)內(nèi)在校大中專學(xué)生、中小學(xué)生和在園幼兒的個(gè)人繳費(fèi)，由所在學(xué)校按代辦性收費(fèi)程序代為收繳，按參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求辦理繳費(fèi)手續(xù)，采集、報(bào)送相關(guān)信息。

（二）具有我州戶籍的城鄉(xiāng)居民和嬰幼兒、未入學(xué)的少年兒童，以戶為單位，按人頭繳費(fèi)，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

（三）參照適用本辦法的常住外來(lái)人口，持本人有效身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到就的街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第十五條  凡新生兒在其父或其母（含城鎮(zhèn)職工）戶籍所在地繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。出生時(shí)間錯(cuò)過正常繳費(fèi)期限的新生兒，自出生之日起6個(gè)月內(nèi)辦理參保登記同時(shí)繳納出生當(dāng)年度參保費(fèi)用，并按規(guī)定繳納次年度個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向參保人員出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證，并及時(shí)將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

第十七條  城鄉(xiāng)居民首次辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及繳費(fèi)后，以后年度個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更。

第十八條  參保人員不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條  參保人員因就業(yè)、入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，要及時(shí)辦理參保停保手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在參保年度內(nèi)享受我州其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章  基金支付

第二十條  按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目和自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以支付。

第二十二條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按照人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算方式。

第二十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償按照《甘南州2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案（試行）》執(zhí)行，標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）補(bǔ)償模式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金兩部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則，采取門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。原則上按30%設(shè)立門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和慢特病種門診補(bǔ)償基金），70%設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、重特大疾病補(bǔ)償基金）。

（二）補(bǔ)償范圍

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，對(duì)于國(guó)家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項(xiàng)補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償。對(duì)納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍。

各縣市要按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版）和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》（2017年版），規(guī)范審核補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等不合規(guī)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)一律不予支付。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1.住院補(bǔ)償政策

（1）普通住院起付線。省、州、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為2000元、500元、300元和100元。

（2）普通住院補(bǔ)償比例。省、州、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為65%、75%、85%、90%。分級(jí)診療范圍內(nèi)病種按照各縣市《分級(jí)診療實(shí)施方案》補(bǔ)償政策執(zhí)行。

（3）普通住院補(bǔ)償封頂線。省、州、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院封頂報(bào)銷封頂分別為：80000元、40000元、20000元、3000元。年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為100000元，超過100000萬(wàn)元部分直接納入甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策支付。

（4）個(gè)人應(yīng)支付的自費(fèi)部分：

①起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；

②基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人自付10%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外藥品費(fèi)用，由個(gè)人全額自付；因病情需要使用的血液及血液制品個(gè)人自負(fù)10%；

③基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中，甲類按照100%報(bào)銷，乙類按照90%報(bào)銷，丙類不予報(bào)銷；

④住院治療過程所用一次性類材料實(shí)行分段報(bào)銷，1元?10000元報(bào)銷80%，10001元?50000元報(bào)銷70%，50001元以上報(bào)銷60%。

⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目，由個(gè)人自付。

⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，由個(gè)人自付。

（5）分級(jí)診療病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)納入分級(jí)診療的病種實(shí)行單病種定額補(bǔ)償，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上有效控制醫(yī)療費(fèi)用，并向參保患者提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用若未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保資金按照定額標(biāo)準(zhǔn)和同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，參保患者按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用交納自付部分費(fèi)用，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用若超出定額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保資金按照定額標(biāo)準(zhǔn)和同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例撥付補(bǔ)償金，參保患者按照定額標(biāo)準(zhǔn)交納自付部分費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用分解收費(fèi)等方式向患者收取額外費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。

凡屬于分級(jí)診療病種的醫(yī)保患者，在省內(nèi)、外參保地以外的所有相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診，可直接通過異地直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算；尚未開展異地直報(bào)的，可返回參保地按照有關(guān)要求進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷要嚴(yán)格執(zhí)行病種分級(jí)分工要求，按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑下轉(zhuǎn)證明材料結(jié)算費(fèi)用免計(jì)起付線。

（6）重大疾病補(bǔ)償政策。按照甘醫(yī)改《關(guān)于統(tǒng)籌開展基本醫(yī)保重大疾病患者住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕21號(hào)）規(guī)定，城鄉(xiāng)居民50種重大疾病參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償，不設(shè)起付線，嚴(yán)格執(zhí)行病種臨床路徑規(guī)范和醫(yī)保目錄（2017年版）規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病支付限額內(nèi)按其合規(guī)費(fèi)用的70%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，并為城鄉(xiāng)居民患者提供包括基本醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的大病保險(xiǎn)和民政救助補(bǔ)助等“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

（7）新生兒參合補(bǔ)償政策。新生兒在其父或其母戶籍所在地繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。出生時(shí)間錯(cuò)過正常繳費(fèi)期限的新生兒，自出生之日起6個(gè)月內(nèi)辦理參保登記同時(shí)繳納出生當(dāng)年度參保費(fèi)用，并按規(guī)定繳納次年度個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

（8）中(藏)醫(yī)藥補(bǔ)償優(yōu)惠政策。

①各級(jí)中(藏)醫(yī)醫(yī)院普通住院起付線較同級(jí)綜合醫(yī)院降低30%。

②各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中成藥、中藥飲片，以及利用中(藏)醫(yī)藥適宜技術(shù)、中(藏)醫(yī)診療項(xiàng)目、地產(chǎn)中(藏)藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多發(fā)病費(fèi)用，分別在門診和住院統(tǒng)籌基金中全額補(bǔ)償。

③縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)和縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)行全額報(bào)銷。

④參保人員使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中(藏)藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保全額補(bǔ)償。

（9）特殊人群補(bǔ)償。

①精準(zhǔn)扶貧戶，七十歲以上老人，農(nóng)村低保一類、二類保障對(duì)象，持有一級(jí)、二級(jí)殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補(bǔ)的各類優(yōu)撫對(duì)象（1-6級(jí)殘疾軍人除外），兩女結(jié)扎戶，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等七類人員，住院補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

②城鄉(xiāng)婦女宮頸癌、乳腺癌患者的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

③9項(xiàng)國(guó)家基本醫(yī)療保障康復(fù)項(xiàng)目及新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，按照《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、民政部、財(cái)政部和中國(guó)殘聯(lián)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知>的通知》（甘人力資源和社會(huì)保障通〔2016〕200號(hào)）執(zhí)行。

（10）意外傷害住院補(bǔ)償政策。對(duì)參合城鄉(xiāng)居民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無(wú)第三方責(zé)任人的，可納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

（11）跨年度住院補(bǔ)償。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參保人員參保繳費(fèi)未連續(xù)，只計(jì)算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參保年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，未參保年度所發(fā)生費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

（12）合作市轄區(qū)參保人員在轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，均按縣級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.門診補(bǔ)償政策

（1）普通門診補(bǔ)償。

普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、符合條件的村衛(wèi)生室就診。

普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行零起付線，縣、鄉(xiāng)、村級(jí)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例統(tǒng)一確定為70%、70%、80%,每人每日累計(jì)門診處方費(fèi)用分別控制在70元、50元、30元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別為50元、35元、25元，參合城鄉(xiāng)居民每年度普通門診人均補(bǔ)償為150元，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。

（2）門診慢性特殊疾病補(bǔ)償。

①門診慢性特殊疾病病種及分類

納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診慢性特殊疾病補(bǔ)償范圍的疾病共分四大類47種。

Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；

Ⅱ類（15種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死，甲減，白癜風(fēng)；

Ⅲ類（18種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；

Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。

②門診慢性特殊疾病確診及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

a、確診

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病Ⅰ類、Ⅱ類由三級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，Ⅲ類、Ⅳ類由二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。

b、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病補(bǔ)償不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度補(bǔ)償限額內(nèi)按患者實(shí)際費(fèi)用的70%比例計(jì)算補(bǔ)償，超過年度限額醫(yī)保不予報(bào)銷。其中：Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2000元。

（三）門診慢性特殊疾病管理

1.各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要大力宣傳門診特殊疾病病種、報(bào)銷比例、年度最高支付限額和待遇享受年限等有關(guān)政策，健全完善規(guī)范的申報(bào)、受理、審核認(rèn)定、待遇支付及享受時(shí)限屆滿復(fù)核等經(jīng)辦工作流程，為醫(yī)保患者提供快捷、便利的服務(wù)。

2.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診慢性特殊疾病病種的臨床指征，因病施治，合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金合理使用。

3.衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧補(bǔ)償

貧困人口在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不設(shè)起伏線，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十四條　符合國(guó)家、省、州計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。參保女性居民懷孕至住院分娩前門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用的報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)為800元，低于800元的按照實(shí)際報(bào)銷，達(dá)到或超過800元的按照800元報(bào)銷。參保女性居民因分娩住院按正常住院費(fèi)用報(bào)銷。

第二十五條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額為10萬(wàn)元。超過10萬(wàn)元部分直接納入甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策支付。

第二十六條　設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定給予支付。

第二十七條  對(duì)參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)?因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷的，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

第二十八條　 參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥;

（二）自殺，自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（四）工傷、交通事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

（五）出國(guó)出境就醫(yī)的；

（六）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（七）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（八）按有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌�情形�?/p>

第五章  就醫(yī)結(jié)算

第二十九條  參保人員憑城鄉(xiāng)居民基本基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡和身份證，就選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將門診和住院患者相關(guān)補(bǔ)償資料報(bào)送城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)補(bǔ)償資料初審后向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用。同級(jí)醫(yī)改辦每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用通過抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督管理。

第三十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)分工診療制度。參保人員因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（急危重癥患者等特殊情況除外），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑下轉(zhuǎn)證明材料結(jié)算費(fèi)用免計(jì)起付線。

第三十二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金支付范圍的，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，患者只支付個(gè)人自付費(fèi)用，并在患者出院時(shí)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)。

第三十三條  參保人員外出務(wù)工、探親或長(zhǎng)期在外居住期間，應(yīng)選擇已開通跨省就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定補(bǔ)償政策結(jié)算費(fèi)用。尚未開通跨省結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)的地區(qū)，則由患者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，到參保所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

第三十四條  參保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在12月25日前出院的醫(yī)療費(fèi)用納入當(dāng)年報(bào)銷；12月25日后出院的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報(bào)銷。

第三十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)算參保人員住院補(bǔ)償費(fèi)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供患者出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、身份證復(fù)印件等，并核查患者當(dāng)年繳費(fèi)記錄。

報(bào)銷普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票和身份證復(fù)印件等。

報(bào)銷慢特病門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供身份證復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票、門診慢特病證等。

第三十六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)及時(shí)審核完畢并結(jié)算費(fèi)用。

第三十七條  統(tǒng)籌推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的符合支付制度改革，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高城鄉(xiāng)居民受益水、確保基金安全高效運(yùn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

第三十八條  健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

第六章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)同級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、程序和評(píng)估規(guī)則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果向社會(huì)公開。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動(dòng)接受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。醫(yī)院內(nèi)部要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常業(yè)務(wù)和管理工作。

第四十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、用藥、治療，規(guī)范收費(fèi)。認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購(gòu)制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

第四十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》的規(guī)定，為參保患者做好診療服務(wù)。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)檢查項(xiàng)目須預(yù)先告知患者或其家屬并簽字同意。省、州、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品占比不得超過15%、10%、10%、5%。門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅有所下降。

切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制檢測(cè)和考核機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度控制在合理范圍內(nèi)，完成省上下達(dá)的控費(fèi)目標(biāo)。

第四十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實(shí)參保患者就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)制度，改革住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費(fèi)”的支付結(jié)算管理模式。

第四十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)人員的有效證件，加強(qiáng)床頭核對(duì)巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象。必須真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范提供收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，無(wú)偽造行為。

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳專欄和公示窗口，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，公開藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示參保對(duì)象補(bǔ)償結(jié)果（涉及個(gè)人隱私內(nèi)容除外），嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四十六條  州域內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民可就、就地在同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轉(zhuǎn)往州域外就醫(yī)，原則上由州人民醫(yī)院（急危等特殊情況除外）出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)往醫(yī)院應(yīng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各縣參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由參保地綜合醫(yī)院出具手續(xù)。

第四十七條  健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，科學(xué)制定不良行為積分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，定期評(píng)價(jià)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)不良行為積分達(dá)到一定限度的解除服務(wù)協(xié)議。各級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于1次，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于2次，鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度不少于1次。

第七章  基金管理

第四十八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占或者挪用。基金收入統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，專門管理和核算基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財(cái)政專戶和支出專戶產(chǎn)生的利息，全部歸入基金收入。

第四十九條  建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門要按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃、任務(wù)和財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間及編制要求，編制基金預(yù)決算草案和報(bào)告，由人社部門審核匯總并報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由財(cái)政部門及時(shí)向人社部門批復(fù)執(zhí)行，并分別報(bào)上級(jí)財(cái)政和人社部門備案。

第八章  監(jiān)督管理

第五十條　州、縣市政府要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)改辦會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的重大問題。

第五十一條  財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)行情況實(shí)施財(cái)務(wù)監(jiān)管和專項(xiàng)審計(jì)工作。

第五十二條  健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息臺(tái)，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析報(bào)告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)州級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與省級(jí)、國(guó)家級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接，加快實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)審核與即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)。

第五十三條  承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進(jìn)合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第五十四條  對(duì)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門舉報(bào)、投訴。

第五十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，責(zé)令其限期退回所騙基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第九章  部門職責(zé)

第五十六條　各縣市政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織實(shí)施工作。

人社部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦以及相關(guān)政策、規(guī)定的貫徹落實(shí)。 

衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理制定分級(jí)診療規(guī)范、流程等其他工作，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困居民的醫(yī)療費(fèi)用減免政策，并提供農(nóng)村雙女戶、獨(dú)生子女戶等資料。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算的編制、審核，并報(bào)同級(jí)人民政府審批；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的核算；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障。

民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低收入家庭認(rèn)定工作，核發(fā)五保供養(yǎng)和低保對(duì)象證件，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)資料，并做好低收入家庭或人員的補(bǔ)助工作。做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作。

扶貧部門:負(fù)責(zé)維護(hù)好大數(shù)據(jù)臺(tái)人員信息和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷系統(tǒng)的對(duì)接。

教育部門:負(fù)責(zé)督促學(xué)校做好在校學(xué)生參保登記和保險(xiǎn)費(fèi)的代收工作。

審計(jì)部門:負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì):負(fù)責(zé)補(bǔ)助殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)部分，并提供殘疾人證明資料等工作。

保險(xiǎn)公司：負(fù)責(zé)全面推行大病保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處（社區(qū)居委會(huì)）:負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政所要以街道、村為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道或居委會(huì))、村、組、戶列序核實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:受當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、有關(guān)病種認(rèn)定材料的收集和上報(bào)等工作。

第十章  附則

第五十七條　本辦法由州醫(yī)改辦、州人社局、州衛(wèi)生計(jì)生委、州財(cái)政局按照職責(zé)權(quán)限負(fù)責(zé)解釋。

第五十八條　本實(shí)施辦法自2018年1月1日起施行。