2019年楚雄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年楚雄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年楚雄居民醫(yī)保報銷條件和相關政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關于楚雄居民醫(yī)保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、我州為什么制定實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診政策

答：根據(jù)國務院、省政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見精神，緊緊圍繞國務院“六統(tǒng)一”和省政府“九統(tǒng)一、一完善”要求，我州于2016年年底全面整合完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系，從2017年1月1日起實施。實現(xiàn)了楚雄州轄區(qū)內(nèi)所有城鄉(xiāng)居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)，不再受戶籍限制100%全覆蓋，統(tǒng)一享有普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、住院待遇、住院分娩待遇和大病保險待遇。按照國務院和省、州黨委政府關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，為進一步健全完善我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇保障體系，我州決定在全州范圍內(nèi)啟動實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇，補齊政策短板，進一步提高基金使用效率，有效化解患有慢性病的參保居民普通門診保障不足的矛盾，切實減輕長期患慢性病的參保居民門診醫(yī)療費用負擔，讓廣大參保居民更加公可及地享受到改革的紅利，提高彝州人民群眾的獲得感。

二、哪些病種納入楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診病種范圍

答：考慮到省級層面對全省慢性病管理的規(guī)范統(tǒng)一，我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種范圍與省指導意見保持一致，將常見多發(fā)的14類慢性病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診病種范圍。具體為：（1）慢性腎炎（腎病綜合癥）；（2）冠心病；（3）糖尿病；（4）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期；（5）甲狀腺機能亢進；（6）甲狀腺機能減退；（7）癲癇；（8）支氣管擴張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）；（9）肺心病、慢性阻塞性肺氣腫；（10）心力衰竭；（11）腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；（12）活動性肺結(jié)核；（13）慢性活動性肝炎；（14）類風濕性關節(jié)炎（幼年特發(fā)性關節(jié)炎、幼年性皮肌炎）。

三、如何申報楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇資格

答：參加楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，患有規(guī)定病種范圍內(nèi)的慢性病，本人自愿申請辦理門診待遇資格的，填寫《楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診待遇申報表》（申報表可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領取或從楚雄州人力資源和社會保障網(wǎng)自行下載），提交二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)病情診斷所需資料（診斷資料原則上為原件，提供復印件的，須在復印件上加蓋診斷醫(yī)院印章），報參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院進行初審、匯總后，按月統(tǒng)一向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務中心進行申報。最后由參保地醫(yī)保中心按月組織醫(yī)院相關專家組成的評審組進行評審。評審通過的，從次月起享受待遇，當年的門診待遇限額以年度支付限額的月均值乘以當年享受月數(shù)（當年享受月數(shù)指從享受待遇之月起至當年12月的月數(shù)）。

四、參保人患多種慢性病可以申報幾個病種，可報銷的限額是多少

答：城鄉(xiāng)居民參保人員因患慢性病病種范圍內(nèi)多種疾病需門診治療并達到準入標準的，可自行選擇申報慢性病門診醫(yī)療待遇。申報兩種（含兩種）以上慢性病門診醫(yī)療待遇的，其享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個病種為限，復審年限以申報病種中復審年限最短的一個病種為準。

五、已批準享受慢性病門診待遇資格的參保患者如何就醫(yī)

答：為促進分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務，享受慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員，原則上在實施藥品零差率銷售的鄉(xiāng)村醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就診。就診時，應出示社會保障卡、家庭醫(yī)生簽約服務手冊，并使用門診病歷本，以便醫(yī)療機構(gòu)記錄就診情況。因病情需要到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診的，需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。長期在楚雄州外居住或務工的，辦理異地就診備案登記手續(xù)后，就在居住地鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

六、城鄉(xiāng)居民慢性病門診費用報銷比例及年度限額是多少

答：享受慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員在實施藥品零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站）就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費，符合政策規(guī)定范圍的按病種實行限額支付，限額范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付60%。因病情需要到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基金支付比例降低10%。各病種支付項目、支付比例和最高支付限額標準與“云人社發(fā)〔2016〕310號”參考標準一致，具體見下表。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診費用起付金是如何規(guī)定的，會影響年度內(nèi)住院醫(yī)療費用與普通門診的基金支付額度嗎

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診不設起付金。在一個自然年度內(nèi)，慢性病門診醫(yī)療費用基金支付額與住院醫(yī)療費用基金支付額分別單獨累積計算。慢性病門診醫(yī)療費用基金支付額度與普通門診支付額度分別累計計算。住院期間不得同時享受慢性病門診待遇。

八、慢性病門診可報銷的范圍有哪些

答：城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷范圍為符合治療所享受慢性病門診待遇病種的西藥、中成藥、中草藥以及相關的檢查、化驗項目。其中，屬《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定有限制條件的，須按限制條件執(zhí)行。

九、每次慢性病門診處方用藥量如何規(guī)定

答：每次門診處方用藥量不超過3個月的用量。超用藥量規(guī)定的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。同種藥品前后兩次處方間隔時間與處方用藥量須保持一致，如前后兩次處方用藥量重復，重復的藥品費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。每年度最后1次處方所開藥品用藥量時間應至12月31日止。

十、慢性病門診費用如何報銷

答：慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（含楚雄州內(nèi)跨縣市居住或務工）醫(yī)療機構(gòu)就診，其門診醫(yī)療費用實行即時聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算。長期在楚雄州外居住或務工的慢性病參保人員，辦理相關備案登記手續(xù)后，就在居住（務工）地醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就診，根據(jù)省的統(tǒng)一部署實施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在實施異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，門診醫(yī)療費用由個人先墊付，最遲于次年3月31日前將門診發(fā)票原件、處方（或收費清單）原件等交參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務中心審核報銷。費用報銷所需資料不符合規(guī)定或無特殊原因逾期交單的不予支付。

十一、患規(guī)定病種的建檔立卡貧困人口有哪些政策傾斜

答：對建檔立卡貧困人口因患糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期、活動性肺結(jié)核三種慢性病，經(jīng)批準享受慢性病門診待遇的，年度費用支付限額分別是糖尿病1800元，原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II?III期1440元，活動性肺結(jié)核1200元，醫(yī)保基金支付比例提高至80%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療待遇實施前已批準享受的，穩(wěn)過度繼續(xù)享受相關病種待遇；實施后新發(fā)生的，按文件規(guī)定申報辦理。

十二、開通慢性病門診資格的醫(yī)療機構(gòu)應遵守哪些規(guī)定

答：符合條件開通慢性病門診資格的醫(yī)療機構(gòu)，必須嚴格執(zhí)行和遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，嚴禁以替換項目或藥品、虛傳醫(yī)療費用等非法手段騙取醫(yī)保基金，違反規(guī)定的按照《楚雄州社會保險基金反欺詐辦法》以及服務協(xié)議相關規(guī)定處理。

十三、參保城鄉(xiāng)居民享受慢性病門診待遇應遵守哪些規(guī)定

答：城鄉(xiāng)居民參保人員通過偽造變造病情診斷證明和慢性病申報資料等手段提供虛假材料騙取慢性病門診醫(yī)療待遇的，取消其享受的醫(yī)療待遇，所騙取的醫(yī)保基金由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責追回，并按《楚雄州社會保險基金反欺詐辦法》相關規(guī)定進行處理。