2019年文山城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年文山城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年文山居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于文山居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）

第一章  總  則

第一條  根據《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（云政發〔2016〕72號）、《文山州人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》（文政發〔2016〕93號）及省人社廳、省衛計委、省財政廳、省民政廳關于城鄉居民醫療保險整合的相關規定，為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益，促進社會公正義。結合文山州實際，特制定本辦法。

第二條本辦法適用于文山州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校和中小學學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、外來投資經商和務工人員及其子女、以及國家和云南省規定的其他人員。

第三條 城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、分級管理。建立統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度。

第四條  州、縣（市）人社部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施工作。州、縣（市）醫療保險經辦機構負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險經辦工作。

財政部門負責城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的安排、撥付和監管工作，負責落實配套資金，并將城鄉居民基本醫療保險經辦所需經費列入財政預算。

審計部門負責按計劃對全州城鄉居民基本醫療保險基金實施審計。

衛計部門負責加強各級醫療機構建設，完善管理，提高醫療服務質量，做好符合計劃生育政策獨子戶、雙女戶居民的數據信息和繳費資助工作。

民政部門負責提供城鄉參保困難居民及邊境一線行政村居民的數據信息和繳費資助。

殘聯負責提供重度殘疾人的數據信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。

公安部門負責提供參保居民戶籍信息。

教育部門負責在校學生參保宣傳、登記、繳費及相關協調工作。

鄉（鎮）人民政府或街道辦事處負責城鄉居民基本醫療保險參保繳費、信息錄入、社會保障卡信息采集和發放、政策宣傳、咨詢服務等工作。

第二章  參保管理

第五條城鄉居民基本醫療保險參保登記按屬地原則，由州、縣（市）醫療保險經辦機構負責，鄉鎮（街道）社會保障服務中心、村委會（社區）配合做好轄區內參保登記的相關工作。

第六條城鄉居民基本醫療保險在現階段采取單位、家庭、個人等多種方式參保，今后逐步過渡到個人參保。符合參保條件的城鄉居民，憑有效的身份證件到戶籍所在地經辦機構辦理參保手續，長期居住在文山州的外地城鄉居民憑云南省居住證或有效證件參保。

第七條  城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的7月1日至12月20日為下一年度參保繳費集中辦理期，次年1月1日至12月31日為醫療保險待遇享受期。沒有在集中繳費期繳納保險費的，可在次年2月底前補繳全年費用，繳費次月起享受醫療保險待遇。

第八條  父母雙方均已參加城鄉居民基本醫療保險并繳費的，符合國家衛生計生政策規定出生的新生兒，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民醫療保險待遇。父母雙方或一方未參加城鄉居民基本醫療保險的新生兒，須攜帶戶口簿原件和復印件到戶籍所在地經辦機構辦理參保；出生之日起90日內參保繳費的，自出生之日起享受相關醫療保險待遇；出生后超過90天辦理參保繳費的，自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。

第三章  基金籌集和管理

第九條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，年度籌資標準根據國家和省的規定執行。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十條參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按照規定標準繳納基本醫療保險費，可以通過現金、銀行代扣、網上繳費等多種方式繳納。

參保人員繳納保險后，已進入醫療保險待遇享受期間的，不予退費；集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，受理截止時間為當年12月31日。

第十一條符合資助條件的城鄉居民，各縣（市）可采取先繳費后資助或統一劃轉資金的方式給予資助。

(一)民政部門全額資助城市三無人員、農村五保對象。對城鄉低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，3個邊境縣邊境一線以行政村為單位的農村居民，按照每年70元標準定額資助參保，其余部分由個人承擔。對納入農村低保、農村五保供養范圍內，以及居住在邊境一線行政村的農村重點優撫對象，按照個人繳費標準實行全額資助參保。其中，在民政醫療救助資金中定額資助70元，不足部分由優撫對象醫療補助資金中資助。

(二)衛生計生部門對農村獨生子女的父母及年齡不滿18歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻的個人繳納參保費用給予助繳。

第十二條  城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

州、縣（市）財政應當將城鄉居民基本醫療保險的同級財政補助納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。

第十三條城鄉居民基本醫療保險執行社會保險基金預決算管理制度。收支預算計劃由州人社局、州財政局按年編制下達，收支缺口按分級負責的原則，由州、縣（市）財政共同承擔，具體辦法由州人社局、州財政局另行制定。

第十四條醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和醫保待遇享受情況，主動接受社會監督。

人社、財政、審計、監察等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第十五條  在州級統一建立城鄉居民基本醫療保險風險調劑金制度，當期收支出現缺口時，使用風險調劑金進行衡，保障基金安全運行。風險調劑金按當年籌資總額的3%計提，當規模達到當年籌資總額10%即不再計提。

第十六條  城鎮居民基本醫療保險和各縣（市）新型農村合作醫療2016年度（含2016年）以前累計結余基金，并入州級財政城鄉居民基本醫療基金專戶，由州級統籌管理使用。

第四章  醫療待遇

第十七條  城鄉居民基本醫療保險待遇按照省規定的基本醫療保險用藥范圍、診療項目、服務設施標準和醫用耗材的規定執行。國產醫用耗材和200元以下（含200元）進口醫用耗材按待遇標準支付，200元以上的進口醫用耗材暫不納入支付范圍。

在一個自然年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為15萬元。基本醫療保險基金最高支付限額，可根據上年度基本醫療保險基金運行情況適時進行合理調整。

第十八條  參保人員因病情急、危、重或者外出等原因，在本州外城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構住院治療的，應在次年3月31日前持相關診療證明和費用明細清單到參保所屬縣（市）辦理報銷補償有關手續。

第十九條參保人員在協議醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用的起付標準、支付比例、床位費標準為：

一級醫療機構：起付標準100元，報銷比例90%；

二級醫療機構：起付標準400元，報銷比例80%；

三級醫療機構：起付標準800元，報銷比例60%。

在省級和省外協議醫療機構住院發生的醫療費，符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付60%，不符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付40%，住院起付標準為1200元；在州內三級醫療機構住院發生的醫療費，符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付60%，不符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付50%。在州內二級醫療機構住院發生的醫療費，符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付80%，不符合轉診轉院的由醫保統籌基金支付68%。重大疾病病種和住院醫療待遇按照國家和省的政策執行。

床位費標準：一級醫療機構10元/床.日，二級醫療機構20元/床.日，三級醫療機構30元/床.日。實際床位費低于支付標準的，以實際床位費結算支付，高于支付標準的，以支付標準結算支付，超出部分由個人自付。床位費報銷標準如國家、省級政策調整的，按調整政策執行。

一個自然年度內多次住院的，每次住院均按起付標準執行，不累計計算。

城鄉居民醫保住院醫療待遇與分級診療掛鉤。下級醫院轉上級醫院的住院起付標準應補差；上級醫院轉下級醫院的不再收取住院起付標準費用。

(一)州內各級中醫院及綜合醫院中醫科的中醫藥項目納入報銷范圍，其支付比例在同級醫療機構原報銷比例的基礎上提高5%。

(二)城市三無人員，城鄉低保對象，農村五保對象，重點優撫對象，城鄉喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，3個邊境縣邊境一線以行政村為單位的農村居民，基本醫療保險住院起付標準減半。

(三)建檔立卡的貧困人員在一級醫療機構住院的不設起付標準，符合規定的醫療費用提高5%報銷；符合分級診療、按照轉診轉院規定到二級醫療機構以上住院的起付標準減半，符合規定的醫療費用提高5%的比例報銷。

(四)參保的孕產婦在協議醫療機構住院分娩發生的醫療費用，實行定額包干和定額支付。支付標準為：（1）順產：三級醫療機構及以上2000元，二級、一級醫療機構1500元；（2）剖宮產：三級醫療機構及以上3000元，二級醫療機構2400元，一級醫療機構1800元。

危急孕產婦（產科大出血、妊娠期高血壓病〔妊高癥〕、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）住院救治報銷補償：不分醫療機構級別，不設起付線，按實際發生醫療費用的80%報銷補償。

第二十條參保人員門診醫療待遇按照下列規定執行：

普通門診：在村衛生室和社區衛生服務站普通門診（含急診），報銷比例70%，均處方值不超過35元；在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院普通門診（含急診），報銷比例60%，均處方值不超過50元。在二級醫療機構普通門診就醫的醫保基金支付25%。三級醫療機構及以上不得報銷普通門診（含急診）。年度個人門診醫療費醫保統籌基金累計最高報銷限額為400元。

慢性病門診和特殊病門診。按照《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》（云人社發〔2016〕310號）的規定執行。

第二十一條 參保人員因意外傷害事故發生的醫療費用，無責任人的由醫保統籌基金按標準支付；有責任人但責任人無賠償能力或者無法確定責任人，經由相關部門認定的，由醫保統籌基金按標準先行支付。

第五章  費用結算

第二十二條城鄉居民基本醫療保險逐步過渡到持卡就醫結算。參保人員在實現聯網結算協議醫療機構發生的醫療費用，個人承擔部分，由個人與醫療機構結算；統籌基金支付部分，由醫療保險經辦機構與協議醫療機構結算。

第二十三條參保人員在尚未實現聯網結算的協議醫療機構發生的醫療費用，先由個人墊付，再持協議醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票和全部費用清單（特殊病、慢性病門診處方和發票）等資料原件，到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第二十四條  全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導協議醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第六章  協議醫療機構管理

第二十五條城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構實行服務協議管理。

州人社部門負責制定城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制，強化協議醫療機構的管理。

醫療保險經辦機構負責協議醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。

第二十六條  符合準入條件并納入協議的醫療機構，由醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，協議期限為3年。醫療保險經辦機構要完善服務協議內容，規范醫療機構服務行為，制定考核辦法，經考核不合格的，終止服務協議。

第二十七條協議醫療機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策規定，堅持誠信經營，履行服務協議，嚴格控制入出院標準，自覺規范醫療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第七章  信息系統建設

第二十八條  城鄉居民基本醫療保險實行信息化、網絡化管理，建立全州統一、州級集中的資源數據庫和信息管理系統，依托社會保障卡實行聯網即時結算；建立覆蓋城鄉協議醫療機構的醫療保險結算網絡，各協議醫療機構要完善HIS系統和網絡管理，實現參保居民在全州范圍內就醫“一卡通”。

第二十九條協議醫療機構應當成立相應的管理部門，建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策和服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉居民基本醫療保險的內部管理和服務工作。

第三十條 醫療保險信息系統接入云南省醫療保險基金管理中心基本醫療保險異地結算臺，實現城鄉居民在全省范圍內持卡就醫即時結算。

第八章  組織保障

第三十一條  城鄉居民基本醫療保險工作納入政府目標考核。各縣（市）人民政府要加強組織領導，切實做好協調和督導工作，確保城鄉居民基本醫療保險參保率達到95%以上。

第三十二條建立經費保障機制，州、縣（市）財政部門應將工作經費納入年度財政預算，保障城鄉居民基本醫療保險工作順利開展。

第九章  法律責任

第三十三條參保人、協議管理醫療機構、村衛生室違反相關法律、法規、政策規定的，由相關行政主管部門按照有關法律法規的規定予以追責處理。

第三十四條人社部門、醫療保險經辦機構、基層社會保障服務中心（站）及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依法給予處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章  附  則

第三十五條城鄉居民基本醫療保險的待遇水根據經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況適時進行調整。調整工作由州人社部門會同州財政部門、州衛計部門提出意見，報州人民政府研究同意后執行。

第三十六條本辦法由州人社局負責解釋。

第三十七條  本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的有關規定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執行。