2019年西雙版納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年西雙版納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年西雙版納居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于西雙版納居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

2017年1月起，西雙版納州實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于原城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)在基金籌集、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)上存在一定差異，城鄉(xiāng)居民制度整合后，為保證全州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有大病醫(yī)療保障權(quán)益，西雙版納州對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了調(diào)整。

此次調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策主要涉及三個(gè)方面：一是調(diào)整增加城鄉(xiāng)居民大病籌資標(biāo)準(zhǔn)，每人每年增加10元（從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)）。二是統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線、封頂線和分段報(bào)銷比例。起付線統(tǒng)一為9000元，封頂線統(tǒng)一為15萬元，分段報(bào)銷比例統(tǒng)一為：9000元以上（不含9000元）至2萬元報(bào)銷比例為55%，2萬元以上（不含2萬元）至4萬元報(bào)銷比例為65%，4萬元以上（不含4萬元）至5萬元報(bào)銷比例為75%，5萬元以上（不含5萬元）報(bào)銷比例為80%。三是對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策，增加建檔立卡的貧困人員大病保險(xiǎn)待遇，建檔立卡的貧困人員起付線降低50%，年度最高支付限額提高50%。

西雙版納州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章  總 則

第一條  為了建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行城鄉(xiāng)居民公享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公正義，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）和《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工應(yīng)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長(zhǎng)期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女，以及國(guó)家和省、州規(guī)定的其他人員。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)原則；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅(jiān)持以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則。

第四條  人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療的組織、實(shí)施和管理工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

州委編辦、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、教育、審計(jì)等部門依據(jù)各自的職責(zé)，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

第二章  參保管理

第五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全面參保登記，參保登記由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會(huì)（社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)。

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取單位（村、組、社區(qū)、學(xué)校、幼兒園等）、家庭、個(gè)人等多種方式參保。家庭成員均為城鄉(xiāng)居民的以家庭方式全員參保。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)提供有效的身份證件。

第七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度繳費(fèi)制度，每年的7月1日至12月底為下一年的集中參保繳費(fèi)期。未在集中辦理期參保的，可在次年2月底前一次性補(bǔ)繳，自繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3月1日起停止辦理年度參保繳費(fèi)（首次參保人員除外）。

第八條  新生兒出生后90天內(nèi)（含90天）辦理參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；若父母雙方均已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生政策規(guī)定的，參保后出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)，隨父母享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。出生后超過90天辦理新參保的新生兒，自參保繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章  基金籌集和管理

第九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，全州執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

年度籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定及我州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水確定，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)州、縣市配套比例為2?8。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套資金納入年度財(cái)政預(yù)算，并足額撥付到位。

第十一條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以通過現(xiàn)金、刷卡、銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等多種方式繳納。

參保人員保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納后，已進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間的，不予退費(fèi)。

第十二條  具有本州戶籍并符合規(guī)定條件的下列城鄉(xiāng)居民，由相關(guān)部門按照規(guī)定給予全額或差額資助參保：

（一）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城鄉(xiāng)低保對(duì)象，農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，縣、市邊境一線以行政村為單位的農(nóng)村居民，由民政部門按有關(guān)政策負(fù)責(zé)資助。

（二）農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻的個(gè)人繳納參保費(fèi)用由衛(wèi)生計(jì)生部門按有關(guān)政策負(fù)責(zé)資助。

（三）國(guó)家和省、州、縣市規(guī)定的其他特殊困難人員，按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)部門予以資助。

負(fù)責(zé)資助的部門應(yīng)當(dāng)于每年的7月1日前提供資助對(duì)象花名冊(cè)并及時(shí)劃撥補(bǔ)助資金，全額資助人員不需要繳費(fèi)，差額資助人員承擔(dān)補(bǔ)助后差額部分。資助范圍小、資助人員少的可以采取由個(gè)人先行全額繳納本人承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再由相關(guān)部門按照規(guī)定給予全額或差額資助。

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理制度、基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同人力資源和社會(huì)保障部門制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理辦法，規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)基金監(jiān)督，確保基金安全完整和保值增值。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

第十四條  各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第十五條  州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心應(yīng)當(dāng)建立和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第十六條  建立州級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。

第四章  醫(yī)療待遇

第十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。

第十八條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為 4萬元。基金實(shí)際支付累積4萬元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)基金分段按比例支付。

第十九條  城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付比例60%；省級(jí)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，支付比例60%。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇與分級(jí)診療掛鉤：下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)；符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，醫(yī)療費(fèi)用支付比例按上述規(guī)定執(zhí)行，不符合分級(jí)診療規(guī)定的，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院的支付比例降低10%；在省級(jí)和省外住院的支付比例降低20%。

（三）對(duì)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城鄉(xiāng)低保對(duì)象，農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，實(shí)行縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)的辦法，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額納入支付。符合分級(jí)診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元，支付比例提高5%。

（四）符合政策規(guī)定的尿毒癥和重性精神病患者，其醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省原有關(guān)政策規(guī)定的22種重大疾病的門診和住院醫(yī)療待遇繼續(xù)執(zhí)行。

第二十條  城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門急診醫(yī)療費(fèi)。參保人員在實(shí)施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含門急診）就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；在縣級(jí)（二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為25%。

普通門診醫(yī)藥費(fèi)用每日最高支付50元/日（一般診療費(fèi)除外），一個(gè)自然年度內(nèi)，門診醫(yī)藥費(fèi)用最高支付限額為  500元。

（二）慢性病門診醫(yī)療費(fèi)。參保人員在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，在規(guī)定限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付60%，支付限額不納入年度最高支付限額累計(jì)。

（三）特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)。參保人員在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)實(shí)行一次起付標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)800元，省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，支付比例為70%。門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病具體管理辦法由州人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

第二十一條  參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額包干和定額支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相分解將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)順產(chǎn)費(fèi)用包干支付：縣、鄉(xiāng)1500元；剖宮產(chǎn)費(fèi)用包干支付：縣級(jí)2400元、鄉(xiāng)級(jí)1800元。州級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額支付：順產(chǎn)2000元；剖宮產(chǎn)3000元。

高危孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法第十九條第一項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  除國(guó)家和省另有規(guī)定外，以下情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以外的費(fèi)用。

（二）未按要求轉(zhuǎn)診自行到統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)的和不遵醫(yī)囑拒不出院或掛名住院的。

（三）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（精神疾病狀態(tài)下除外）造成的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）交通肇事、醫(yī)療事故和屬其他保險(xiǎn)、其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）其他應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章  費(fèi)用結(jié)算

第二十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持卡（證、冊(cè)）就醫(yī)結(jié)算。參保人員在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)承擔(dān)部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條  參保人員在尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，在憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和全部費(fèi)用清單（特殊病、慢性病門診提供處方、發(fā)票）等資料原件，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，受理時(shí)限截止為次年3月30日。

第二十五條  統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，統(tǒng)籌區(qū)外開通異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第二十六條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，在實(shí)現(xiàn)總量控制的前提下，逐步推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、疾病分組付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式，建立獎(jiǎng)懲并重的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

第二十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算管理辦法，由州人力資源社會(huì)保障局會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

第六章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第二十八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。

第二十九條  州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出的具體工作和日常監(jiān)管。

第三十條  符合準(zhǔn)入條件并納入定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，制定考核管理辦法。經(jīng)考核不合格的，終止服務(wù)協(xié)議。

第三十一條  按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制出入院標(biāo)準(zhǔn)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。

第七章  信息系統(tǒng)建設(shè)

第三十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)整合，構(gòu)建一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立以州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通、信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及其所屬村委會(huì)（社區(qū)）服務(wù)臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)參保網(wǎng)上繳費(fèi)、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與州級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)資源共享。

第三十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

第八章  組織保障

第三十五條  州人民政府加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)納入縣市人民政府目標(biāo)責(zé)任考核范圍。

第三十六條  州、縣市人民政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制及保障業(yè)務(wù)和信息系統(tǒng)建設(shè)等必要的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第九章  法律責(zé)任

第三十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》的規(guī)定予以處理：

（一）接收或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（四）未確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；

（五）向參保人員提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的；

（七）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)的；

（八）將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（九）以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第三十八條  參保人有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以處理：

（一）將本人社會(huì)保障卡交給他人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；

（二）冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)；

（三）偽造、變?cè)觳�歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第三十九條  人力資源社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層社會(huì)保障服務(wù)中心（所）及其工作人員，違反本辦法規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級(jí)行政主管部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員依法給予處分。

第四十條  違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十章   附 則

第四十一條  因暴發(fā)性、流行性傳染疾病和自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人救治醫(yī)療費(fèi)，由州、縣市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。由州人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出調(diào)整意見，報(bào)州人民政府同意后執(zhí)行。

第四十三條  本辦法自2017年1月1日起施行。有效期至2021年12月30日。《西雙版納傣族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》（西政發(fā)〔2009〕4號(hào)）同時(shí)廢止。