寧波醫(yī)保報(bào)銷流程為辦理住院手續(xù)的時(shí)候，有醫(yī)保的患者，要出示身份證、醫(yī)保證、然后辦理住院手續(xù)，登記住院，出院需要主治醫(yī)師開具診斷證明書，去門診收費(fèi)處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)保卡。

一、報(bào)銷條件

1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天，以個(gè)人身份參保繳費(fèi)滿6個(gè)月)

2、病種符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”

3、資料完備

報(bào)銷材料

1、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員報(bào)銷需填寫《浙江省省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。

同時(shí)須攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本、急診或急診住院的醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明和病歷等有關(guān)資料。

外地急診需住院的，在住院后的5天內(nèi)向用人單位報(bào)告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續(xù)，從出院之日起30天內(nèi)，到中心按規(guī)定報(bào)銷。

2、公費(fèi)離休人員及子女統(tǒng)籌人員申請(qǐng)核銷時(shí)應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級(jí)單位離休人員、子女統(tǒng)籌外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)核撥表》，并攜有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。

3、兩費(fèi)離休人員申請(qǐng)核銷時(shí)應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級(jí)單位兩費(fèi)離休人員外診、急診醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)核撥表》，并攜有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。

二、報(bào)銷流程

溫馨提示：相應(yīng)資料準(zhǔn)備齊全，經(jīng)審批后，社保卡繳費(fèi)直接報(bào)銷。

門診報(bào)銷：

攜帶資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。

住院報(bào)銷：

1、入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。

住院時(shí)個(gè)人應(yīng)預(yù)交醫(yī)療費(fèi)2000元，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日(節(jié)假日順延)憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)，超過時(shí)限的其其醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。

2、參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線分為三檔：

三級(jí)醫(yī)院1000元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院400元。在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。

3、參保人員因病情需轉(zhuǎn)診(院)的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級(jí)以上)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。

4、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：

1.用人單位在職工產(chǎn)假期滿后30日內(nèi)，攜上述資料申領(lǐng)職工生育保險(xiǎn)待遇;

2.市人力資源和社會(huì)保障行政服務(wù)中心受理;

3.經(jīng)辦人員進(jìn)行待遇初審、復(fù)核;

4.大額費(fèi)用按寧波市養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付分級(jí)審批管理辦法”的規(guī)定，報(bào)審核審批人員簽批;

5.窗口2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié);

6.將審批后的待遇結(jié)算支付單移交市中心財(cái)務(wù)部門，由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)將款項(xiàng)劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。

罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：

(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對(duì)象須按省文件規(guī)定到指定的診斷醫(yī)院：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行診斷，并由醫(yī)院出具《診斷證明》。

(2)資格認(rèn)定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫(yī)療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對(duì)象登記備案后即可進(jìn)入罕見病醫(yī)療保障程序，享受醫(yī)療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復(fù)檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門重新登記備案。

(3)定點(diǎn)診治醫(yī)院：參保人員須到省指定的診斷醫(yī)院和由市衛(wèi)計(jì)委確定的本市罕見病定點(diǎn)診治醫(yī)院(名單詳見附表3)，以及省內(nèi)其他地(市)的罕見病定點(diǎn)診治醫(yī)院診治。

(4)罕見病特殊藥品大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)辦理。

(5)醫(yī)療救助(專項(xiàng)救助)：罕見病治療的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的合規(guī)費(fèi)用由戶籍地縣(市)、區(qū)民政部門醫(yī)療救助(專項(xiàng)救助)全額解決。合規(guī)費(fèi)用包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)維持診療必須的醫(yī)療費(fèi)用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費(fèi)用。

三、報(bào)銷比例及范圍

報(bào)銷比例：（城鄉(xiāng)居民）

門診治療費(fèi)用報(bào)銷

1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)60%，個(gè)人承擔(dān)40%;

三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)30%，個(gè)人承擔(dān)70%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)45%，個(gè)人承擔(dān)55%;

年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元以上的部分由個(gè)人承擔(dān)。

2、成年居民B檔年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)3000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)50%，個(gè)人承擔(dān)50%;

三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)20%，個(gè)人承擔(dān)80%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)35%，個(gè)人承擔(dān)65%;

年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)3000元以上由個(gè)人承擔(dān)。

住院治療費(fèi)用報(bào)銷(年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過封頂線的費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān))

起付線以下：全部費(fèi)用由個(gè)人自負(fù);

起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;社區(qū)醫(yī)院300元;

1、起付線至4萬(wàn)元(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)80%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)70%，其余由個(gè)人承擔(dān);

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)75%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)65%，其余由個(gè)人承擔(dān);

嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)85%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)80%，其余由個(gè)人承擔(dān);

2、4萬(wàn)元至封頂線(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)85%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)75%，其余由個(gè)人承擔(dān);

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)80%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)70%，其余由個(gè)人承擔(dān);

嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)90%;三級(jí)及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)85%，其余由個(gè)人承擔(dān);

3、封頂線

成年居民A檔：30萬(wàn)元;成年居民B檔：20萬(wàn)元;成年居民C檔：30萬(wàn)元。

門診特殊病種治療費(fèi)用報(bào)銷(年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi))

1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔

25萬(wàn)元(含)以下，成年居民A檔基金承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%;嬰幼兒及各類學(xué)生基金承擔(dān)80%，個(gè)人承擔(dān)20%;25萬(wàn)元以上由個(gè)人承擔(dān)。

2、成年居民B檔

15萬(wàn)元(含)以下，成年居民B檔基金承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%;15萬(wàn)元以上由個(gè)人承擔(dān)。

門診特殊病種治療具體項(xiàng)目有以下8類：

(1)惡性腫瘤化療、放療;

(2)重癥尿毒癥透析治療;

(3)器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;

(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥的專科治療;

(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;

(6)再生障礙性貧血治療;

(7)血友病治療;

(8)耐多藥肺結(jié)核治療。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷：

參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門診特殊病種治療項(xiàng)目治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)保基金支付范圍的，在住院治療費(fèi)用報(bào)銷、門診特殊病種治療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)保基金支付比例：

1、經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保基金支付比例市區(qū)參保人員下浮10個(gè)百分點(diǎn);

2、轉(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn);在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮25個(gè)百分點(diǎn);

3、未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，醫(yī)保基金支付比例在上述第1項(xiàng)、第2項(xiàng)規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

院外檢查(治療)費(fèi)用報(bào)銷：

該期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記賬，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)累計(jì)，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)保基金支付70%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)銷：

生育醫(yī)療費(fèi)(含住院分娩醫(yī)療費(fèi)及妊娠期間產(chǎn)前檢查費(fèi))按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補(bǔ)助等其他各類補(bǔ)助。市區(qū)參保人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣�府確定。

注：已享受職工配偶生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，醫(yī)保基金不再補(bǔ)助。

報(bào)銷范圍：

醫(yī)保費(fèi)用下不予報(bào)銷情況：

(1)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的;

(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

報(bào)銷地點(diǎn)

寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局

海曙區(qū)解放南路257號(hào)

電話：0574-12333

海曙區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室

地址：海曙區(qū)順德路136弄58號(hào)晶崴大廈3樓、4樓

電話：87451831

江東區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所

地址：江東區(qū)興寧路456號(hào)東方商務(wù)中心1號(hào)樓3樓

電話：87811398