十八屆三中全會以來，我市在認真落實中央和省委出臺的各項改革舉措的同時，不斷推出具有焦作、與企業和群眾生產生活密切相關的重點改革事項，一些改革事項的成效正逐步顯現，群眾對改革的認知與感受不斷加深，改革獲得感明顯增強。但是，各項工作也存在改革舉措宣傳不到位、企業人士和廣大群眾知曉率不高等問題。為有效解決這些問題，市委改革辦與焦作日報社從今天開始在《焦作日報》上聯合開設《改革在身邊》專欄，進一步加大改革宣傳力度，讓企業和群眾弄清楚改革的具體措施有哪些、能夠享受到什么紅利、具體程序怎么辦等一系列問題，敬請關注。

今年年初以來，為解決城鄉困難群眾看病難、看病貴問題，我市啟動建立了困難群眾大病補充醫療保險制度，通過政府主導、保險公司經辦，為困難群眾構建“三險一助一控”的醫療保障機制，著力緩解困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，截至目前，已為825人次困難群眾理賠100萬元。我市將大病補充醫療保險與精準扶貧結合、讓困難群眾看病就醫吃上“定心丸”的做法，得到中央全面深化改革領導小組辦公室充分肯定，并作為我省唯一一個案例入選今年的全國《改革案例選編》。

一、納入保障范圍的人群有哪些？

大病補充醫療保險的保障對象為具有焦作市戶口、參加城鎮居民醫保或新農合且符合下列條件之一的困難群眾：一是城鄉最低生活保障對象；二是城市“三無”人員和農村五保供養對象；三是縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

大病補充醫療保險是針對困難群眾建立的“特惠制”民心工程。該保險制度也是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展和延伸，旨在對困難群眾大病患者發生的醫療費用給予進一步保障，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。

二、保險資金是怎樣籌集和管理的？

大病補充醫療保險的保險期限與城鎮居民醫保和新農合運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

大病補充醫療保險資金年度籌資人口基數以上一年11月30日民政部門認定的困難群眾人數為準。一是籌資標準明確。籌資標準按照每人每年一定數額確定，并根據國民收入增長率、社會衛生費用增長率等指標，在一個保險年度結束后，對籌資標準實行動態調整。籌資標準為100元/人/年，由市、縣市區財政按比例承擔。二是全市統籌管理。大病補充醫療保險金實行全市統籌管理使用。市財政局設立大病補充醫療保險財政專戶，保險承辦機構設立大病補充醫療保險資金賬戶，對基金進行統籌管理。三是動態調整機制。在年度核定籌資人口以外增減困難群眾，由各縣市區民政部門向保險承辦機構每季度更新一次。新增人員在更新名單日期次月發生的醫療費用可按規定享受大病補充保險賠付。退出人員不再享受大病補充保險賠付。

三、保險理賠的標準和程序是什么？

1.理賠標準。大病補充醫療保險的起付線是3000元。困難群眾在定點醫療機構年度累計發生的合規醫療費用，經城鎮居民醫保或新農合報銷后，個人自付部分超過3000元的,可分段按比例賠付。在大病保險起付標準以下（含）且超過3000元的部分，直接進入大病補充醫療保險賠付，賠付比例為20%；超過大病保險起付標準的部分，先由大病保險賠付，剩余部分由大病補充醫療保險賠付，其中0~2萬元賠付比例為50%；2萬至5萬元賠付比例為70%；5萬元以上賠付比例為90%。年度最高支付限額為30萬元。

合規醫療費用指分別符合城鎮居民醫保、新農合報銷政策的住院醫療費用。

2.理賠程序。利用信息系統結算時，理賠給付于困難群眾出院時在醫院服務窗口即時完成，即“一站式”即時結算。理賠款由醫院墊付，保險經辦機構人保健康在約定的時間內同醫院結算墊付的資金。

在尚未實現信息系統結算前，采用人工方式進行理賠。人保健康通過定點醫院及時掌握困難群眾住院信息，并同住院的困難群眾聯系核查其身份、告知服務事項。困難群眾出院后將其就醫資料送達設在各縣（市）的服務窗口進行索賠。人保健康對收集的索賠資料進行審核登記后錄入核心業務系統，并在5個工作日內完成理賠款給付。目前，實際理賠均在審核完成后的3天左右完成。

四、保險理賠經辦機構和定點醫療機構有哪些？

為方便群眾辦理大病醫療補充保險理賠工作，保險經辦機構人保健康在市人社局、市農合辦以及各縣（市）農合辦設立了8個主服務窗口，配備了10名專職聯合辦公人員。另外，人保健康將其設在縣（市）的6個城鎮居民大病保險服務窗口作為輔助服務窗口，共同為新農合和城鎮居民中的困難群眾服務。

按照既能滿足就醫需要，又要防止道德和醫療風險的原則，經過認真篩選，第一批選定146家醫院并簽訂定點協議，含基層醫療機構（各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級醫院、三級醫院。為增強定點醫院的責任心，在簽訂協議之前，各定點醫院均寫有承諾書，承諾嚴格按照困難群眾大病補充醫療保險的政策文件和實施細則落實好風險控制、提供優質醫療服務。

為方便群眾進一步知曉該項保險制度和了解相關工作程序，在市、縣、鄉各定點醫院擺放了宣傳展板、服務窗口提示牌等宣傳服務指引，方便群眾了解和辦理相關手續。

五、如何加強醫療費用控制？

一是實行分級診療。在醫保、新農合定點醫療機構確定一批基層醫療機構、二級醫院、三級醫院作為困難群眾大病補充醫療保險定點醫院，落實基層首診和雙向轉診制度，引導患者合理有序就醫。二是嚴格控制不合理醫療費用。規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷范圍的醫療費用，分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔。三是強化對醫療機構的監管。充分發揮行業主管部門和商業保險機構的專業優勢，開展以“醫療巡查、醫療干預、醫療審核”為主的風險管理。