4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下稱意見稿)，意見稿指出，大病醫�？赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，這是與原政策對比最大的區別。

大病醫保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

意見稿指出，本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。

明確適用范圍和資金來源

意見稿明確了適用范圍：參加東莞市社會基本醫療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

資金籌集方面，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

資金管理成為社會關注的焦點。該意見稿指出，大病保險資金參照社會基本醫療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。

3.5萬元起付最高可達30萬元

享受待遇條件及支付標準是廣大參保人關注的重點。

意見稿透露，只要是參加東莞市社會基本醫療保險的參保人，同時可以享受大病醫保待遇;未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病醫保。

大病醫保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫保起付標準以上的部分，由大病醫保資金按規定支付。

參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：

(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個月不足1年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發生的合規醫療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內最高支付限額與社會基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。

支付比例方面，大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以內按以下分段比例支付：超過起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%;超過10萬元的合規醫療費用，支付70%。

意外傷害按大病保險規定

如因意外傷害住院產生的基本醫療費用，由大病醫保資金按規定支付。起付標準、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫療保險住院基本醫療待遇有關規定執行。

其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫保資金先行支付后，有權向第三人追償。

社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關費用，這就造成了參保人無法享受醫保相關待遇。因此此次調整特別提到意外傷害也可以享受大病醫保。

引入商業保險機構參與

值得關注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規定實施。購買大病醫保服務費用不超過大病醫保資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病醫保資金中提取。

商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

對于商業保險機構的服務行為和服務質量，還將建立服務質量評估機制進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

5月1日，我市城鎮職工醫療保險將跨入新年度(職工醫保年度為每年的5月1日至次年4月30日)。今年我市基本醫療保險將進行多項政策調整，其中包括歷年賬戶結余資金支付的自費藥品等范圍擴大、將中醫藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍等對市民的利好政策。

歷年賬戶結余資金支付的自費藥品、醫療服務項目和醫用材料范圍擴大

5月1日起，醫保目錄外的藥品、醫療服務項目、醫用材料都可以按規定由參保人員本人的歷年賬戶結余資金支付。只要參保人員就醫的主要治療或手術屬于基本醫保支付范圍，那么該次就醫所使用的自費藥品(指西藥、中成藥或中藥飲片)、醫療服務項目(指在《浙江省醫療服務價格手冊》范圍內)和醫用材料都可由本人的歷年賬戶結余資金支付。工傷、生育、美容手術等發生的自費藥品、醫療服務項目、醫用材料不能在醫保歷年賬戶資金中支付。

寧波市人力社保局相關負責人提醒，參保人員在定點零售藥店可以使用本人歷年賬戶資金購買自費藥品，購買前應先到定點醫療機構開具醫保外配處方;參保人員在定點醫院使用本人歷年賬戶資金配制中藥膏方，膏方內的各味中藥飲片應作為一項整體費用納入歷年賬戶資金支付范圍。

中醫藥門診抗腫瘤治療、雙相情感障礙等納入特殊病種范圍

為緩解惡性腫瘤患者的醫療費用負擔，從5月1日起，我市將中醫藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍，擴大了惡性腫瘤治療納入特殊病種的治療項目范圍。惡性腫瘤下列項目的門診治療，可享受特殊病種待遇：化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用。

另外，我市將兩類精神類疾病???雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥(老年癡呆癥)納入特殊病種治療范圍，這將有效提高這兩類患者的醫療保險待遇。

5月1日起，門診進行特殊病種治療項目的相關治療，享受特殊病種醫保待遇;住院進行這些項目治療的按一般住院待遇結算(即住院治療時不論是否屬特病治療項目，均按一般住院待遇結算)。已辦理特殊病種醫保核準手續的參保人員，住院治療時不設置起付標準。這樣也使我市職工醫保與城鄉居民醫保的特殊病種待遇范圍相統一。

轉外地就醫醫療費個人負擔部分不再由個人先自付一部分

5月1日起，轉外地就醫醫療費個人負擔，由原來的個人先自付一部分調整為實行個人承擔比例直接提高。

轉外地就醫的醫保待遇主要分為三種情況：

經辦理轉外地就醫核準手續，轉往上海及杭州主城區的省、市醫保定點三級醫院就醫，醫保基金承擔比例在我市基本醫保待遇基礎上下浮10個百分點;轉往上海、杭州其他醫保定點醫院就醫，下浮20個百分點。

經辦理轉外地就醫核準手續，轉往上海、杭州以外其他城市醫保定點醫院就醫，醫�；�金承擔比例在我市基本醫保待遇基礎上，按醫院級別設定下浮比例：三級醫院就醫下浮20個百分點;其他級別醫院就醫下浮25個百分點。

未辦理轉外地就醫核準手續而自行去外地就醫，經審核就醫情況屬實，醫�；�金承擔比例在上述2種情況基礎上，再下浮10個百分點。

不過，城鄉居民醫保轉外就醫限于住院及門診特病治療，普通門診轉外地就醫醫療費由個人負擔。

此外，為減輕大病、重病患者的當期醫療費負擔，5月1日起，職工醫保的大病保險補償實行即時減負結算，住院或門診特殊病種醫療費在醫院結算時，或在經辦機構零星報銷時，同時進行大病保險補償，不再實行一年一次的集中補償。

相關鏈接

跨年度住院的參保人員醫療費按新年度計算

即將進入醫保新年度，寧波市人力社保局有關負責人提醒，如果參保人員在4月30日前入院治療，在5月1日后辦理出院結算，其住院期間的醫療費均計算到5月1日后的新年度，住院起付線、年度累計費用、醫�；�金承擔比例均按新年度開始計算。

4月30日13時至5月1日8時，寧波市級醫保系統將暫停對所有醫保定點機構的實時交易結算服務，涉及范圍包括寧波市區和各縣(市)內各醫保定點醫療機構、定點零售藥店、單位內部醫務室，同時省級和大市范圍內的跨區域一卡通交易結算也將暫停。在此期間，異地安置、轉外就醫、特殊病種申請等業務辦理也將停止。

醫保系統停止服務期間，職工醫保參保人員(不包括參加住院醫療保險和外來工醫療保險人員)及各類醫療統籌人員可憑本人的《醫療保險證歷本》在定點醫療機構應急記賬，也可以在定點醫療機構選擇先由個人現金支付，再到所屬醫保經辦機構申請零星報銷，但已選擇應急記賬的不再進行報銷。醫保系統停止服務期間，定點藥店發生的費用不能應急記賬和零星報銷。

從陜西省衛計委獲悉，《陜西省健康扶貧實施方案》出臺，陜西省開展醫療保險和醫療救助脫貧，到2020年農村貧困人口大病得到及時有效救治和保障，個人就醫費用負擔大幅減輕。

到2020年陜西省健康扶貧要實現三大目標：因病致貧人群全部如期脫貧，貧困地區醫療服務能力明顯提升，貧困地區廣大群眾健康水整體提高。

新型農村合作醫療和城鄉居民大病保險制度覆蓋所有貧困人口，農村特困供養人員參加新農合個人繳費部分財政全額資助，低保對象個人繳費部分財政給予定額補貼。新農合和城鄉居民大病保險制度對農村貧困人口實行政策傾斜，不斷提高報銷比例，新型農村合作醫療在上年度住院費用報銷比例的基礎上，提高5%，城鄉居民大病保險首段起付線降低50%，擴大農村貧困殘疾人基本醫療保險報銷范圍。

實行縣域內農村貧困人口先診療后付費的結算機制，對農村貧困人口住院治療實行先診療后付費，在縣級醫療機構設立一站式綜合服務窗口。

在扶貧部門建檔立卡貧困人口信息的基礎上，核實核準全省農村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數、患病人數和患病病種等，優先為農村貧困人口每人建立動態管理的電子健康檔案和健康卡，推動貧困家庭與鄉村醫生或鄉鎮衛生院醫生簽約服務。

加強貧困地區縣鄉村三級醫療衛生服務機構標準化建設，使每個貧困縣至少有1所二級甲等的公立醫院(含中醫院)，每個鄉鎮有1所政府舉辦的標準化鄉鎮衛生院，每個行政村有1個規范化衛生室。到2020年每個村衛生室至少有1名達到中等醫學專業畢業水的鄉村醫生。