一、保障范圍

參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及隨母享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒），均納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為職工大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人；市直財(cái)政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準(zhǔn)納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍人員為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人。

參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，新生兒母親符合享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，新生兒出生當(dāng)年度隨其母親享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）待遇，免交大病保險(xiǎn)（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）費(fèi)。

二、承保機(jī)構(gòu)和承保期限

（一）承保潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司潮州分公司（以下簡稱“承保機(jī)構(gòu)”）。

（二）承保期限為1月1日至2018年12月31日。在1月1日至2018年12月31日期間出院（包括12月31日24時(shí)前入院、1月1日0時(shí)后出院）的被保險(xiǎn)人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在1月1日至2018年12月31日期間被保險(xiǎn)人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)被保險(xiǎn)人投保險(xiǎn)種由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

三、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及資金來源

（一）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：度2.64元/人?月、2017年度2.72元/人?月、2018年度2.80元/人?月；職工大病保險(xiǎn)：度4.95元/人?月、2017年度5.10元/人?月、2018年度5.25元/人?月；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：度29.70元/人?月、2017年度30.59元/人?月、2018年度31.48元/人?月。

（二）資金來源。城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；市直財(cái)政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準(zhǔn)納入市直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政支付。

鼓勵(lì)市直非財(cái)政全額撥款事業(yè)單位、各縣（區(qū)）機(jī)關(guān)事業(yè)單位和本市其他參加職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的單位為其全體職工（含退休人員）投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需保費(fèi)根據(jù)投保單位經(jīng)費(fèi)來源渠道分別由用人單位或同級財(cái)政支付。

四、保障水

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后，個(gè)人自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，以下簡稱“自付費(fèi)用”），由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用年度累計(jì)未超過1萬元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為30萬元。

參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，在出生3個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（不含已隨其母親享受過醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的費(fèi)用），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，其符合規(guī)定的自付費(fèi)用按上述標(biāo)準(zhǔn)賠付。

（二）職工大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用年度累計(jì)未超過1萬元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付，自付費(fèi)用年度累計(jì)超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計(jì)賠付限額為60萬元。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，自付費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)按98%的比例賠付（已包含職工大病保險(xiǎn)待遇在內(nèi)），年度累計(jì)賠付限額為60萬元。

五、理賠程序

符合享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的被保險(xiǎn)人按以下程序辦理理賠：

（一）在與承保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（二）在尚未與承保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)到承保機(jī)構(gòu)設(shè)置在市、縣（區(qū)）社會保險(xiǎn)基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)點(diǎn)申請理賠，并提供以下相關(guān)資料：

1.理賠申請書；

2.經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表（單）；

3.被保險(xiǎn)人身份證明原件及復(fù)印件；

4.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)票）和診斷證明書（被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可由承保機(jī)構(gòu)理賠人員向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)借檔案復(fù)印）；

5.被保險(xiǎn)人個(gè)人銀行結(jié)算賬戶（活期存款存折或銀行卡）賬號復(fù)印件；

6.委托理賠的應(yīng)提供被委托人身份證明、填寫委托書。

六、其他

（一）被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類別的，同時(shí)轉(zhuǎn)換大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保險(xiǎn)種，自轉(zhuǎn)換投保險(xiǎn)種次月1日起按新投保險(xiǎn)種標(biāo)準(zhǔn)享受保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)年度內(nèi)，轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類別的被保險(xiǎn)人的自付費(fèi)用合并計(jì)算，被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)換投保險(xiǎn)種前后已賠付的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇累加計(jì)算，并以新投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)賠付限額標(biāo)準(zhǔn)為限。

（二）被保險(xiǎn)人在同一時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)投保的，按照就高不就低原則享受其投保險(xiǎn)種中待遇最高的一種保險(xiǎn)待遇。