為進一步鞏固完善我省新農合大病保險制度，著力提高大病保險保障水，減輕高額費用患者經濟負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發[2015]57號）以及《省政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦[2015]55號）的精神要求，結合實際，制定本指導方案。

一、原則與目標

堅持“以人為本、保障大病、政府主導、專業承辦、政策聯動”的基本原則，在新農合大病保險全省覆蓋的基礎上，2016-2017年度，進一步鞏固完善我省新農合大病保險制度，逐步提高統籌層次，逐步提高籌資水和保障水，大病保險分段補償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農合基本醫療保障及醫療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災難性醫療支出。商業保險公司承辦新農合大病保險，加強承辦能力建設，推進大病保險即時結報與簡便結報，提高工作效能。

二、政府采購

（一）確定承辦商業保險公司。各試點統籌地區綜合考慮商業保險公司管理承辦能力、醫療管控能力、信息系統、專業人才隊伍建設、人均籌資標準、盈利率、承辦連續性等因素，通過競爭性談判等方式，從中標6家商業保險公司中，擇優選擇1家商業保險公司承辦本地區新農合大病保險，并與之簽訂度承辦合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同有效期1年。到期后可以續簽，也可以在6家中標商業保險公司中另選。城鎮居民基本醫保并軌到新農合的統籌地區，經辦新農合業務的商業保險公司須同時承辦該地區新農合大病保險。

中標商業保險公司名單：國元農業保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司安徽省分公司、中國太洋人壽保險股份有限公司安徽分公司、中國人民財產保險股份有限公司安徽省分公司、中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司、安養老保險股份有限公司安徽分公司。

（二）確定人均籌資標準。以統籌地區為單位，依據當地新農合大病保險統籌補償實施方案規定的待遇為基礎，按照“以支定收”原則，科學測算新農合大病保險人均籌資標準。，新農合大病保險人均籌資標準全省均提高到30元左右，具體標準由統籌地區根據當地大病發病率等情況精算，并通過與商業保險公司競爭性談判等方式確定。根據大病保險運行及政策調整等實際情況，人均籌資標準可實行年度動態調整。新農合大病保險基金以統籌地區為單位籌集，有新農合基金結余的地區，可利用歷年結余籌集大病保險基金；結余不足或沒有結余的地區，在當年籌集基金中予以安排。

（三）確定盈利率。遵循“保本微利”的原則，統籌地區通過競爭性談判等方式合理確定新農合大病保險盈利率。原則上，新農合大病保險盈利率控制在2-3%的范圍之內。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保險基金按照規定比例支付新農合大病保險合規可補償費用；支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。

（二）基金賬戶。承辦新農合大病保險的商業保險機構設立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險業務須實行專賬管理、單獨核算，封閉運行。

（三）基金撥付。新農合大病保險合同約定額（人均籌資標準*參合人數），應由統籌地區財政部門按季度從新農合基金財政專戶撥付至商業保險公司的收入賬戶。撥付時間為每季度的第1個月份，每季度撥付額為大病保險合同約定額的1/4。

（四）基金結算。按照以下順序進行合同年度基金結算。原則上，應在參合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保險賠付，在4月底之前完成大病保險基金盈虧結算。

1.提取盈利。在一個合同年度內，承辦商業保險公司首先按照統籌地區大病保險專項基金預算總額×盈利率預算提取盈利部分，提取盈利部分后的專項基金數額作為盈虧結算的基數（利息不計入基數）。

2.結余返還。商業保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如有結余，結余部分全部返還新農合基金財政專戶。

3.風險分擔。商業保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現虧損，非政策性虧損部分全部由商業保險機構承擔；對因政策性調整、突發重大公共衛生事件等導致的大病保險基金虧損，由新農合基金與商業保險公司分擔，具體分攤比例由統籌地區與承辦商業保險公司在合同中約定。

四、補償辦法與標準

（一）計算大病保險合規可補償費用。大病保險合規可補償費用列入新農合大病保險補償范圍。參合年度，參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫療保險待遇時間規定一致。

計算公式：大病保險合規可補償費用=參合患者住院及特慢病門診醫藥費用?不合規費用?新農合已補償費用?原新農合補償起付線（多次起付線累計計算）?大病保險起付線。

大病保險合規可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

（二）大病保險不合規費用范圍。下列醫藥費用列入新農合大病保險不合規費用范圍：

1.在非新農合定點醫療機構、Ⅴ類醫療機構、預警醫院、非醫療機構發生的醫藥費用。

2.門、急診（不含特殊慢性病門診）發生的醫藥費用。

3.《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

4.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5.單價超過0.5萬元的新農合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元*數量）計入合規費用。

6.單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元*數量）計入合規費用。

7.單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類醫用材料按照（3萬元*數量）計入合規費用。

8.臨床使用第三類醫療技術(造血干細胞移植治療血液系統疾病技術除外)的費用。

9.參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。

10.同時超出《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

11.超出安徽省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用（大病保險系統設置最高限價）。

12.享受新農合定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發生的醫藥費用。

13.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用；出國和出境期間發生的一切醫藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

14.因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

15.統籌地區規定的其它不合規的醫藥費用。

（三）起付線。遵循“盡力保障”原則，根據基金承受能力，各統籌地區在1-2萬元范圍內自行確定大病保險起付線，并依據基金運行情況進行動態調整。

困難群體大病保險起付線規定。原則上，困難群體大病保險起付線減半計算，或降低至0.5-1萬元，具體由統籌地區規定。困難群體對象范圍由省政府或省級民政、扶貧等部門另文規定。持有規定的困難群體證件的參合患者(以持證為準)方可享受大病保險起付線傾斜標準。統籌地區應建立困難群體數據庫并與新農合大病保險信息系統互聯互通。

（四）分段補償比例。大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例（表1），各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

表1：新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例

（五）封頂線。原則上，省內就醫大病保險補償不設封頂線。省外就醫（是指參合年度累計大病保險合規可補償費用中含有省外醫療機構醫藥費用的患者）設年度大病保險補償封頂線，原則上為15-20萬元，具體由各統籌地區根據基金承受能力分別規定。

五、報銷方式與材料

（一）報銷次序。參合患者先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險報銷，再憑發票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。重復參加基本醫療保險的，不得重復報銷，一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。

（二）報銷頻次。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。

（三）報銷流程。大病患者單次住院合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，原則上，承辦商業保險公司應在具備條件的醫療機構辦理大病保險即時結報。暫無條件實行即時結報的，可在縣級新農合經辦機構或者承辦大病保險的商業保險機構辦理大病保險結報，力爭實行新農合補償與大病保險補償“一站式”服務。具體報銷流程由統籌地區根據當地實際具體規定。

（四）報銷材料。按照必要與簡便原則，由統籌地區新農合管理經辦機構與承辦商業保險機構協商后，具體從以下大病保險補償材料中從簡選擇確定（能通過信息系統對接的材料，盡可能簡化為電子文檔）：

1.參合居民身份證或戶口簿原件；

2.參合證（卡）原件；

3.新農合補償結算單；

4.費用清單,或加蓋原件收取單位公章的復印件；

5.出院小結,或加蓋原件收存單位公章的復印件；

6.特殊慢性病患者提供慢病證，或者二級以上醫療機構出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷；

7.醫療機構費用發票,或加蓋原件收存單位公章的復印件。

8.統籌地區經辦機構或承辦商業保險機構規定的其他需提供的證明材料。

參合患者新農合大病保險補償所需材料齊全的，縣級新農合經辦機構或者承辦大病保險的商業保險機構要及時辦理補償；材料不全的，應一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

六、其他管理要求

（一）各統籌地區要制定新農合大病保險實施方案，完善政策措施，做好制度銜接，完善對商業保險公司的合同管理與考核管理，強化對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，推行新農合支付方式改革，嚴控醫藥費用過快上漲與不合理增長，支持商業保險公司針對大病患者開發和提供新的健康保險產品。

（二）各承辦商業保險機構要建立專業隊伍，加強能力建設，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規費用審核及結報，完善優化信息系統及相關支持條件，提供新農合基本醫保與大病保險“一站式”結報服務。