第一章 總　則

第一條為進(jìn)一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，不斷完善政策措施，提高保障水，根據(jù)《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度意見的通知》(青政辦〔2012〕86號)和《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號)，制定本辦法。

第二章籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金用途

第二條新農(nóng)合年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)400元，其中中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助156元，地方財(cái)政補(bǔ)助每年每人204元，農(nóng)牧民個人每年每人繳納40元。

地方財(cái)政補(bǔ)助按照省級174.4元，州(地、市)級不低于14.8，縣(區(qū)、市)級不低于14.8元的標(biāo)準(zhǔn)分級承擔(dān)。

第三條新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金和風(fēng)險基金四部分，分項(xiàng)列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下年度相應(yīng)分項(xiàng)基金。

(一)門診基金。人均65元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費(fèi)用報銷，也可用于健康檢查費(fèi)用或支付住院醫(yī)藥費(fèi)用個人自付部分；門診統(tǒng)籌基金人均25元，用于22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報銷。

(二)住院統(tǒng)籌基金。人均300元，用于住院醫(yī)藥費(fèi)用報銷。

(三)重特大疾病醫(yī)療保障基金。人均30元，用于21類重特大疾病患者住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)首次常規(guī)報銷后的二次補(bǔ)助，其他大病患者住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)首次常規(guī)報銷后，個人自付費(fèi)用仍在3000元以上的二次補(bǔ)助。

(四)風(fēng)險基金。人均5元，用于彌補(bǔ)門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū)按程序?qū)徟�后，用于特定的大范圍自然�?zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險基金達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年3項(xiàng)統(tǒng)籌基金總額的10%后不再提取，人均5元的風(fēng)險基金納入住院統(tǒng)籌基金。

第三章報銷范圍及方式

第四條 符合青海省基本醫(yī)療保險藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄的門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合報銷范圍。下列醫(yī)藥費(fèi)用不納入新農(nóng)合報銷范圍：

(一) 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(二) 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生承擔(dān)的；

(四)境外就醫(yī)的。

醫(yī)藥費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五條農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入報銷范圍，如另有報銷規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入報銷范圍。

第六條 農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費(fèi)用在參合地報銷。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍后參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障年度期滿。

在治療期間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門診費(fèi)用的報銷按照發(fā)生費(fèi)用時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費(fèi)用的報銷按照出院時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

救助對象等享受特殊報銷的參合農(nóng)牧民，按照發(fā)生費(fèi)用時的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的報銷標(biāo)準(zhǔn)。