2019年株洲城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年株洲城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年株洲居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于株洲居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水與經濟發展水向適應的原則；堅持以大病醫療統籌為主，重點保障住院醫療，兼顧門診醫療的原則；實行個人繳費和政府補貼相結合的原則。

二、那些人員可以參與城鎮居民基本醫療保險？

（一）大、中、小學階段的在校學生（包括駐株高校、中等職業學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校和幼兒園）、少年兒童（以下簡稱學生兒童）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮戶籍的非從業居民；戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務工的人員（以下簡稱非從業居民）；

（三）年滿60周歲以上，具有株洲市城鎮戶籍的居民或戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民（以下簡稱老年居民）。

三、怎樣辦理參保登記手續？

城鎮居民攜帶戶口簿或身份證、一寸免冠照片3張到戶籍所在地或居住地街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構辦理參保登記手續。以下幾類人員還須提供相關證明材料的原件和復印件：

（一）享受最低生活保障待遇人員需攜帶當年有效的《株洲市城市居民最低生活保障金領取證》；

（二）鑒定為一級、二級的殘疾人需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》；

（三）“五保戶”和“三無”人員，需攜帶由民政部門發放的相關證件或出具的證明；

（四）外地戶籍的須提供當地醫保或新農合未參保的證明。

四、參保人員基本醫療保險實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，個人需要繳納多少？

城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準為60元/人/年，“三無”人員（無勞動能力、無生活來源、無法定贍（撫、扶）養義務人）的人員、低保人員（享受城鄉最低生活保障人員）、持《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員個人繳費標準為30元/人/年。

五、參保繳費時間和享受待遇時間是如何規定的？

（一）城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮居民基本醫療保險的參保、繳費期。享受待遇時間為次年的1月1日至12月31日。

（二）6個月以下的嬰兒，在辦理戶籍登記后，當月參保繳費，次月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；但在每年10月1日至12月31日正常參保期內參保繳費的嬰兒，從次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；對于28天以內（含28天）及時參保繳費的新生兒，如果父母均按規定繳納了城鎮基本醫療保險費，其出生至參保時的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險支付范圍。

（三）參保人員未按時足額繳納基本醫療保險費的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫療保險待遇。在2個月內補繳的，從補繳的次月1日起享受基本醫療保險待遇；超過2個月的，從補繳之日起90天后享受基本醫療保險待遇；超過6個月的，從補繳的下一年度1月1日享受基本醫療保險待遇。9月1日起停止辦理當年度的參保繳費手續。

（四）因出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，保險關系自動中止，醫療保險費不退。

六、參保人員如何續保？

參保人員在每年的10月1日至12月31日持身份證到銀行網點繳費后，自動續保。從次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

七、參保人員計劃生育有哪些規定？

參保居民未享受生育保險待遇且符合計劃生育政策的生育費用，納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。住院分娩，順產補助500元，難產補助800元，剖宮產補助1000元。

八、參保人員住院起付標準和支付比例是如何規定的？

一個醫療保險結算年度內，參保居民的住院起付標準和支付比例如下：

80歲以上的參保人員基金支付比例在相應標準上提高5?。

九、城鎮居民基本醫療保險最高報銷多少？

在一個保險年度內，學生兒童為150000元，非從業居民和老年居民未100000元。

十、哪些門診大病病種的門診醫療費用可納入基本醫療保險基金支付范圍？

目前為三個病種：（1）惡性腫瘤門診放化療；（2）腎功能衰竭透析治療（3）器官移植術后抗排異治療。

十一、參保人員的哪些醫療費用不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍？

（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

（二）斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

（三）交通事故、醫療事故等所致傷病的；

（四）未經批準在非定點醫療機構就醫的；

（五）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；

（六）屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

（七）其他按有關規定不予支付的情形。

十二、什么是首診？怎樣轉診？

（一）城鎮居民基本醫療保險實行首診及轉診制度。首診是指參保人員在辦理參保登記手續時，選擇一家具備住院條件的定點醫療機構作為本人就醫的首診醫療機構。參保人員患病時首先必須在本人選擇的定點醫療機構住院治療。參保人員因病情需要轉診的，首診醫療機構應答及時為患者辦理轉診轉院手續。對選擇社區衛生服務中心為首診醫院，且經社區衛生服務中心轉至上一級醫院住院的參保人員個人自負比例下降5%。

（二）未經首診醫療機構辦理轉診轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。

1.市內轉診：患者因病情需要轉診到非首診醫院住院的，需經首診醫院同意，由首診醫院出具《轉診轉院審批表》或在系統中直接辦理轉診手續后，即可到轉診的醫院辦理住院手續。急診搶救直接到非首診醫院住院的，患者需48小時內到首診醫院補辦市內轉診轉院手續。出院時可直接結算。

2.轉診長沙：由首診醫院出具《轉診轉院審批表》，到醫保處備案，出具異地就醫審批表，即可到轉診的醫院辦理住院手續，出院時可直接結算。目前僅限湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院、省兒童醫院。

3.轉診市外：轉診除湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院、省兒童醫院意外的市外其它醫院，需由首診醫院出具《轉診轉院審批表》，出院時全自費，到醫保處按規定報銷。

十三、參保人員如何就醫？如何結算？

參保人員到定點醫療機構辦理住院手續時，應當交驗本人的《株洲市城鎮居民基本醫療保險手冊》（株洲市大學生醫療保險卡）和居民身份證明（身份證或戶口簿），并預交個人自負費用。辦理出院手續時，應由個人自負的醫療費用由個人與醫療機構直接結算；應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與醫療機構直接結算；并在“醫療費用結算單”上簽字，取回醫保手冊即可。

十四、參保人員在異地住院費用報銷比例是多少？

參保人員因轉診以及探親、休假等原因在異地醫療機構住院的醫療費用，先由個人自付20?。再按本市相關政策規定結算。

十五、城鎮居民門診報銷標準。

參保居民在選定的社區衛生服務中心就診時，每次門診10元內不報銷，超過的部分，其發生的符合規定的門診醫療費用，報銷50?，一個年度內累計最高報銷300元。

十六、學生兒童為什么要以學校、幼兒園為單位參加城鎮居民基本醫療保險？如何繳費？

由于相當部分學生兒童家長是雙職工或者工作比較繁忙，在正常的工作時間內沒有時間為小孩辦理參保手續，因此由學校、幼兒園為單位組織可以方便學生兒童參保。在校學生兒童每年秋季開學時統一到學校繳納居民醫保費。

十七、學生兒童參加居民醫保有哪些待遇？

1.疾病住院醫療待遇

2.意外傷害的門診及住院待遇

3.意外傷殘補助

4.意外事故補助

5.居民普通門診統籌醫療待遇

6.特殊病門診醫療待遇

十八、學生兒童意外傷害醫療費待遇是多少？

1.意外傷害門診醫療費用。年度內意外傷害門診醫療費用剔除政策規定的自費部分后累計在8000元以下的，不設起付標準，按80?報銷。

2.意外傷害住院醫療費用。年度內意外傷害住院醫療費用剔除政策規定的自費部分和起付標準后累計在8000元以下的，按80?報銷，8000以上至最高支付限額的醫療費用，按醫院級別的不同按規定的比例報銷。

3.因意外傷殘的，按不同的傷殘等級一次性補助1000元至10000元。

4.因意外身故的，一次性補助40000元。

十九、學生及兒童發生意外傷害如何享受待遇？

（一）學生及兒童發生意外傷害原則上在首診醫院治療，持《株洲市城鎮居民基本醫療保險手冊》、身份證或學生證或戶口簿到首診醫院治療。

（二）學生及兒童發生意外傷害在非首診以議案發生的醫療費用，醫療費用先由學生家長墊付，醫保處定期到各學校、幼兒園收集相關資料（參保手冊、出險事故證明、醫療費用原始發票、門診病歷、出院證明、學生家長制定的銀行存折或卡等），然后經醫保處審核報銷。

（三）學生兒童被動物咬傷報銷160元/人次。辦理報銷手續時需提供疾病防治中心的門診病歷、原始疫苗發票、咬傷證明、參保手冊。