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一、存在問題

(一)環境衛生問題:

1、室內衛生方面的問題：

(1)由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意;

(2)留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難;

(4)窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積;

(5)院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象;

(6)部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛生

(1)一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告;

(2)外掛空調機外殼上清掃周期過長。

(二)消毒方面存在的問題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時;

2、個別科室消毒液更換周期過長;

4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑;

5、查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑)制度執行不嚴;

6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴;

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴;

8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。

(三)醫療文書方面存在的問題

1、處方

(1)處方的后記內容存在有缺項;

(2)個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認;

(3)藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象;

(4)處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

2、病歷

(1)病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真;門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象;

(2)病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳;

(3)個別自費用藥未簽知情同意書;。

(4)在院病人病歷擺放順序不規范。

3、門診日志

(1)填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象;

(2)有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在備注欄填寫戶主姓名;

(3)門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注疫情已報，同時有些存在缺少聯系方式(電話號碼)。

(四)合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

2、急救管理制度執行力度不足。

二、整改措施：

(一)加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水。同時，要結合開展安醫院、三好一滿意等活動，提高醫務人員醫德水和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

(二)建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

(三)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實 1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境; 2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒;

3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水;

4、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉;

5、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報;

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

(五)滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

(六)充分利用現有設備，提高診療水

醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉;要操作規范，確保檢查結果準確可靠。

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組織成立自查小組，對本藥店的藥品醫療器械質量安全情況進行全面檢查，現將具體情況匯報如下：

1.本藥店不存在從無資質單位、個人手中購進醫療器械的情況，按規定建立并執行醫療器械進貨查驗記錄制度，查驗、索取相關資料，不存在使用過期、實效、淘汰醫療器械的情況。

2.產品合格證明、證書嚴格驗證，接收人員嚴格把關，無一例不合格產品。

3.醫療器械產品的儲存嚴格按照醫療器械說明書和標簽標示的要求完成。

4.按規定建立醫療器械銷售記錄，確保問題事件有處可查、可依。 通過自查發現主要存在的問題是各項記錄不夠完善，藥品銷售記錄與醫療器械的銷售記錄在一起，比較混亂。針對該問題立即制定了整改方案，將醫療器械的質量記錄與藥品質量記錄進行分離，醫療器械經營過程中各項記錄要單獨填寫，單獨保存歸檔。

以上即為我藥店醫療器械質量安全工作的現有情況，在今后的工作中,我們將會進一步完善。

負責人（簽字）：