根據(jù)江西省發(fā)展改革委等六部門《關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號）和江西省衛(wèi)生廳、財政廳《關于印發(fā)<江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細則（試行）>的通知》(贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號)等文件要求，為進一步推進我市新農(nóng)合大病保險和意外傷害保險工作，結合工作實際，特制定本實施方案。

一、基本原則

（一）科學分析，合理籌資。根據(jù)我市前三年新農(nóng)合大病數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，測算大病保險籌資標準。同時對意外傷害數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，探索將意外傷害納入商業(yè)保險管理模式。

（二）市級統(tǒng)籌，全面覆蓋。在各縣（區(qū)）全面實施大病保險工作，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施。縣（區(qū)）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

（三）政府招標，合同管理。通過政府招標擇優(yōu)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，商業(yè)保險機構中標后，實行合同管理，商業(yè)保險機構不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險合同。

（四）收支衡，保本微利。在綜合考慮商業(yè)保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率，并針對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。

二、保障內(nèi)容

（一）籌資標準。新農(nóng)合大病保險籌資標準為人均19.5元，意外傷害籌資標準為人均10元。

（二）專戶資金。結合《財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）等規(guī)定，由各縣（區(qū)）從新農(nóng)合基金中劃出大病保險和意外傷害保險資金，統(tǒng)一上劃至市級財政專戶。

（三）大病保險保障政策。

1、保障對象：新農(nóng)合參合人，含當年出生隨參合家庭成員自動獲得新農(nóng)合保障的新生兒。

2、保障范圍：參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分,再由大病保險給予保障。

（1）起付線。參照市統(tǒng)計局公布的2012年度農(nóng)村居民年人均純收入（7050元），新農(nóng)合大病保險設定起付線為7000元，以后隨統(tǒng)計數(shù)據(jù)及實際情況調(diào)整。對符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%。起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

（2）合規(guī)醫(yī)療費用。具體如下：

參合對象在各級醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的符合本市新農(nóng)合政策的可報費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。

參合對象按住院補償辦法進行補償?shù)拈T診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

參合對象按住院補償辦法進行補償?shù)闹卮蠹膊。�包括耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病患者，其門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。其中慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的進口藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，國產(chǎn)伊馬替尼每年不超過12個月治療所需的藥品費用，納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

3、保障水。新農(nóng)合大病保險按醫(yī)療費用高低分段補償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補償政策繼續(xù)執(zhí)行），個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后，5萬元以內(nèi)部分，補償比例為50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為60%；10萬元以上部分，補償比例為70%。

4、封頂線。按參合年度計算，年封頂線為25萬元。

（四）意外傷害保險補償政策。

1、補償對象：新農(nóng)合參合人，含當年出生隨參合家庭成員自動獲得新農(nóng)合保障的新生兒。

2、補償范圍：意外傷害是指無他方責任情況下參合農(nóng)民在日常生活和生產(chǎn)中因突發(fā)因素對人體造成損傷，即非他方原因發(fā)生的摔傷、扭傷、創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、農(nóng)具誤傷及自然物墜落傷害等。

下列情況不在新農(nóng)合意外傷害保險基金補償范圍：

（1）因交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故（含受雇傭致傷）或其他責任事故應由他方承擔責任的醫(yī)療費用。

（2）打架斗毆、違法犯罪、服毒、自殺、自傷自殘引起的醫(yī)療費用。

（3）未經(jīng)新農(nóng)合意外傷害補償經(jīng)辦商業(yè)保險機構登記備案或調(diào)查不實的醫(yī)療費用。

3、補償標準：

（1）無他方責任造成的意外傷害，且在醫(yī)療機構產(chǎn)生的住院費用中可補償部分納入新農(nóng)合意外傷害保險補償范圍。

（2）意外傷害保險補償比例同新農(nóng)合住院補償比例。

（3）意外傷害保險補償后個人負擔超過大病保險起付線的，可享受大病保險補償。

（五）招標投標管理。

1、招標管理。市衛(wèi)生局、財政局制定大病保險和意外傷害保險招投文件，市衛(wèi)生局負責通過政府招標擇優(yōu)選定承辦大病保險和意外傷害保險的商業(yè)保險機構。

2、投標機構。參與招投標的商業(yè)保險機構僅限江西保監(jiān)局《關于通報江西省第一批保險公司大病保險經(jīng)張營資質(zhì)名單的函》（贛保監(jiān)函〔2013〕8號）所列名單。

3、合同管理。商業(yè)保險機構中標后，以省級分公司為主體與市衛(wèi)生局統(tǒng)一簽訂大病保險和意外傷害保險合同；縣（區(qū)）不得與保險公司另行簽訂大病保險和意外傷害保險合同。保險合同一年一簽。合作期限2年。

保險合同明確雙方的責任、權利、義務及商業(yè)保險機構承辦大病保險和意外傷害保險業(yè)務發(fā)生管理運行費用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險機構在市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并在合同中明確費用標準。

（六）完善風險調(diào)節(jié)。

1、保費劃撥。中標商業(yè)保險機構與市衛(wèi)生局簽訂大病保險和意外傷害保險合同后，在確定年度參合人數(shù)的一個月之內(nèi)（一般為每年的3月初），從市級財政專戶直接向商業(yè)保險機構統(tǒng)一劃轉保費，其中3月份先預撥保費的40%，7月份再預撥保費的40%，剩余的保費待合同年度考核后視考核情況撥付。年內(nèi)新增參加大病保險和意外傷害保險的人員，由各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構及時申報名單，經(jīng)市合醫(yī)辦匯總后報市財政局，按統(tǒng)一標準劃轉保費。商業(yè)保險機構承辦大病保險和意外傷害保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

2、風險調(diào)節(jié)。遵循收支衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率，原則上不高于5%，并針對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結轉至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。在合同執(zhí)行期間，在每一保險年度續(xù)保時，根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務實際經(jīng)營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進行必要的調(diào)整和修訂。

三、組織措施

（一）落實承辦和管理力量。承辦大病保險和意外傷害保險的商業(yè)保險機構按規(guī)定配備經(jīng)辦服務和定點醫(yī)療機構監(jiān)管人員，具體標準如下：市級專職人員不少于8名，縣（區(qū)）縣級專職人員按新農(nóng)合經(jīng)辦機構核定編制數(shù)配備，縣（區(qū)）鄉(xiāng)級專兼職人員按所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%配備。所配備的人員應具備醫(yī)療、保險、財務專業(yè)背景，且具備醫(yī)療專業(yè)背景人員不少于總配備人員的60%。

承辦大病保險和意外傷害保險的商業(yè)保險機構與市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，開展大病保險和意外傷害保險的管理與服務工作；在定點醫(yī)療機構設立專業(yè)服務窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫(yī)療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

（二）限時理賠結算。商業(yè)保險機構加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險和意外傷害保險結算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)實時互聯(lián)互通，實行即時結算。原則上大病保險單次住院符合起付規(guī)定的應提供即時結算服務；市內(nèi)多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險機構應在自申請之日起15個工作日內(nèi)全部補償?shù)轿唬粚κ型猱惖鼐歪t(yī)患者，自申請之日起25個工作日內(nèi)完成結算服務。原則上意外傷害保險自申請之日起25個工作日內(nèi)完成結算服務。

（三）規(guī)范財務管理。商業(yè)保險機構開展大病保險和意外傷害保險業(yè)務，建立大病保險和意外傷害保險專項財務管理制度，實現(xiàn)大病保險和意外傷害保險業(yè)務單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證財務核算封閉運行。遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險和意外傷害保險保費賬戶及賠款賬戶，推動非現(xiàn)金給付業(yè)務，保障資金安全。

（四）全程運行監(jiān)管。建立以保障水和參合人滿意度的考核辦法。商業(yè)保險機構不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。市衛(wèi)生局作為新農(nóng)合主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理，并與年度保費結算掛鉤。市財政局加強對利用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險機構購買大病保險和意外傷害保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。市審計局做好大病保險和意外傷害保險的審計工作。

（五）控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強對定點醫(yī)療機構診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質(zhì)量。

（六）公開運行信息。商業(yè)保險機構大病保險和意外傷害保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況接受衛(wèi)生、財政、審計等部門監(jiān)督，公開透明運行，并按月向衛(wèi)生、財政部門提交大病保險和意外傷害保險運行情況報告。市衛(wèi)生局將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議、籌資標準、待遇水、支付流程、年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。