2019年煙臺城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年煙臺城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年煙臺居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于煙臺居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、 參保范圍

煙臺市行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,具體指：

(一)具有本市戶籍的農村居民,城鎮非從業居民及不享受職工基本醫療保險待遇的退休人員、領取失業保險待遇期滿的失業人員;

(二)本市各類學校在校學生,包括駐煙臺市行政區域內的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生;

(三)由本市各級公安機關簽發居住證的非本市戶籍人員及其非本市戶籍未成年子女。

二、特殊群體

指孤兒、特閑人員(指農村五保供養對象和城鎮“三無人員”)、城鄉最低生活保障對象、享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工、重度(一級和二級)殘疾人。

三、個人繳費標準

2019年度居民個人繳費標準分兩檔:一檔為每人每年340元,二檔為每人每年490元。

各類學校(含各類全日制高等院校)在校學生個人繳費標準為每人每年140元;其他未成年居民(以下統稱未成年居民)每人每年340元。未成年居民均享受二檔繳費對應的居民基本醫療保險待遇。

成年居民可根據經濟條件和醫療保障需求,自愿選擇繳費檔次,享受相應檔次的待遇。其中,特殊群體按二檔繳費,其個人繳費部分統一由各級政府(管委)給予資助。特殊群體具體由當地民政、殘聯等部門負責與社保經辦機構統一辦理參保登記與繳費。其中,非民政部門認定的“享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工"的個人繳費部分由個人繳納后,按原單位的政策辦理。

鼓勵建檔立卡貧閑人口選擇二檔繳費,個人繳費部分統一由各級政府(管委)給予資助。

已繳納的居民基本醫療保險費在進人醫療保險年度后不辦理退費。

四、參保繳費期

每年的9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫療保險參保繳費期。 參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度的基本醫療保險費,享受相應年度居民基本醫療保險待遇。 從2019年度起,未在參保繳費期內及時繳費的居民,可以補繳當年的醫保費用,補繳標準為個人繳費與政府補助標準之和,自補繳之日起三個月后發生的醫療費用納人居民醫療保險保障范圍。

新生兒出生當年的醫療保險費應當自出生之日起6個月內辦理參保手續并按出生當年的年繳費標準繳納,新生兒可自出生之日起享受出生當年的居民醫療保險待遇。新生兒在參保繳費期內出生,可同時繳納出生當年和出生次年兩年的居民基本醫療保險費; 未在參保繳費期內繳納的可延長至出生后6個月內。

五、參保繳費手續辦理

各類學校(含各類全日制高等院校)在校學生由學校負責集中辦理參保登記繳費手續;特殊群體和建檔立卡貧困人口參保居民由民政、殘聯、扶貧辦等部門為其統一辦理參保登記繳費手續;其他居民有三種繳費方式:一是持戶口簿、身份證等相關證件在戶籍所在的鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理:二是通過煙臺市人力資源和社會保障局網站的“網上辦事一社會保險個人網上服務"繳費;三是通過煙臺市人力資源和社會保障局微信公眾號繳費;后兩種方式均可辦理新參保繳費、續保繳費手續,包括基本信息錄人、戶籍信息核對更正、普通門診定點選擇、繳納居民醫保費業務。

非本市戶籍人員及其非木市戶籍未成年子女可持居住證到居住地鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理參保繳費手續。

六、居民基本醫療保險待遇保障期

在參保繳費期內繳費的參保居民,基本醫療保險待遇保障期為次年1月1日至12月31日.

各類全日制高等院校在校學生的居民醫療待遇保障期為繳費當年9月1日至次年8月31日,在校期間連續參保的,居民醫療待遇保障期順延至畢業當年的12月31日。

七、居民基本醫療保險待遇保障范圍

居民基木醫療保險基金的支付范圍包括:住院醫療保障、門診侵性病醫療保障、普通門診醫療保障、生育醫療保障、未成年居民意外傷害門診醫療保障以及大病保險補償保障。

支付范圍應符合國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及社會保險法律,法規的有關規定。

八、住院醫療費用保障

在一個醫療保?年度內,參保居民因病住院發生的符合規定的醫療費用,在起付標準至最高支付限額以內的,根據醫院等級按以下標準支付。

(一)按一檔繳費的,在實施基本藥物制度的一級醫院發生的住院醫療費用按83號支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫院住院的按60號支付:二級醫院按58%支付:三級醫院按45%支付。

(二)按二檔繳費的,一級醫院按88%支付(基本藥物按90%支付),二級醫院按70%支付,三級醫院按60%支付。

住院醫療費用報銷的起付標準:一級醫院300元,二級醫院500元,三級醫院800元,惡性腫瘤患者,在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的,只扣一次起付線.

九、14周歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用保障

兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇周裂三種疾病,實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比側分擔,其中居民醫療保險承擔80%,醫療救助承擔20%,超出限額部分由醫療機構承擔,實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付的急性白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病;先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄;唇膊裂包括單側唇裂、雙側唇裂、單側脾裂、雙側腭裂、鼻畸形(矯正術)和牙槽突裂。

十、門診慢性病認定

居民所患的慢性病是否達到規定的病種標準,需要經過認定程序。首先,個人申請并經有門診慢性病認定資質的定點醫療機構診斷同意后報當地的社會保險經辦機構初審。初審后,需進行醫學技術?體的,由參保地社保經辦機構統一組織查體鑒定和醫療專家審核;不需進行醫學技術查體的,由醫療專家對定點醫療機構出具的診斷證明和病歷材料進行審核后,即為慢性病門診醫療費報銷起始日期.

十一、門診慢性病支付標準

參保居民中的門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,起付標準300元以上的部分,一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付,乙類門診慢性病按35%比例支付;二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付,乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環胞索A的費用,其支付比例再提高10%。

甲類門診慢性病的門診支付待遇,二檔繳費的不設年(或有效期)支付限額,一檔繳費的按病種設年(或有效期)支付限額;乙類門診慢性病的門診支付待遇,按繳費檔次和病種,分別設不同的年(或有效期)支付限額。(門診慢性病種及限額標準附后)

十二、普通門診醫療保障

普通門診統籌基金主要用于支付參保居民因多發病、常見病在定點基層醫疔機構就醫的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。

參保居民在指定的定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診醫療費,由普酒門診統籌基金按50%的比例支付,實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,其待遇支付不設屈付線,其他醫療機構起付線為每次30元;年最高支付限額一檔繳費為100元,二檔繳費為200元。

十三、生育醫療保障

參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付,標準為每人每次1000元。

十四、未成年居民意外傷害門診醫療保障

參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費,超過60元以上的部分,由統籌基金支付90%,一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

十五、居民大病保險補償保障

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。保費由居民基本醫療保險基金統一支付.居民無需另行激費。 居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對居民一個醫療保險年度發生的住院、門診慢性病醫療費用，經基本醫療保險補償后,個人累計負擔的合規醫療費用超過起付標準的部分，由居民大病保險按比例補償。

2018年度,起付標準為1.6萬元,個人負擔的合規醫療費用1.6萬元以上(含1.6萬元)10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元),20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償;30萬元(含30萬元)以上的部分給予75%補償。年度內最高補償40萬元。

建檔立卡貧困人口(由扶貧辦確認)居民大病保險起付標準為6000元,個人負擔的合規醫療費用起付標準以上部分分段報銷比例提高5個百分點。一個醫療年度內居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

居民大病保險對居民使用特藥后發生的費用,實行單獨補償,起付標準為2萬元,起付標準以上部分給予40%的補償,一個醫療年度內,居民大病保險資金最高給予20萬元的補償。對建檔立卡貧困人口不設起付標準。

十六、煙臺市域內住院就醫保障

參保居民可以在煙臺市人力資源和社會保障部門公布的全市的居民基本醫療保險定點醫院任選醫院就醫, 無需辦理非參保地就醫手續。在醫院辦理住院手續時,應向就醫醫院出示居民身份證或社會保障卡,未成年人可持居民戶口薄,辦理醫保登記手續。在聯網結算的定點醫療機構均可實現即時結算, 即在定點醫療機構就醫結束后,只需支付個人負擔部分。

十七、煙臺市域外就醫保障

(一)異地居住報銷政策。 參保居民按規定辦理異地居住期間,發生符合政策規定的住院醫療費, 根據就診醫院級別按參保地的住院報銷政策審核結算,就診醫院未經轄區內行政主管部門核定醫院級別的按參保地二級醫院住院報銷政策審核結算;發生符合政策規定的慢性病門診醫療費、普通門診醫療費,按照門診報銷政策審核結算。 參保人員自辦理異地居住就醫登記備案手續之日起,一年內不得變更或注銷。

(二)異地轉診或符合異地急診住院報銷政策。參保居民按規定辦理異地轉診登記備案手續或經審核符合異地急診的, 發生符合政策規定的住院醫療費,個人首先負擔10%,剩余部分按照參保地三級醫院報銷政策審核結算。

參保居民異地轉診有效期內,在備案的轉入醫院發生的因惡性腫瘤和白血病診治產生的符合政策規定的門診醫療費,個人首先負擔10%,剩余部分按照門診慢性病報銷政策審核結算。

(三)符合全國聯網結算政策要求,且在全國聯網結算醫院實行異地住院醫療費即時結算的,按照國家基本醫療保險聯網結算政策要求執行就醫地的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地報銷政策。

(四)參保居民未按規定辦理異地居住登記備案手續或轉診登記備案手續的(急診除外),在全國聯網結算醫院發生的符合政策規定的住院醫療費,個人首先負擔40%,剩余部分按照參保地三級醫院報銷政策審核結算;在非全國聯網結算醫院發生的醫療費,居民基本醫療保險基金不予支付。

(五)參保居民按規定辦理異地轉診登記備案的,有效期自登記備案之日起6個月,期滿后需繼續治療的,應重新辦理轉診登記備案手續。

異地轉診人員因病情需要,從轉人醫院再次轉診的,應由異地轉入醫院出具轉診意見;異地居住人員轉外就醫的,應由居住地縣級行政區域以上區域內的最高等級醫院或專科醫院出具轉診意見。

(六)參保學生因病回原籍治療,經學校批準確認,無需辦理轉診手續。發生的符合政策規定的醫療費用,納人居民醫療保險基金支付范圍,按有關政策規定結算報銷。

十八、 居民醫療保險年支付限額

2019年度居民基本醫療保險基金年最高支付限額標準一檔繳費的為18萬元,二檔繳費的為22萬元。

注：以上內容如果與規定不符的，以規定為準。如果有疑問或想了解更多居民醫保政策自可向蓬萊市社會保險服務中心咨詢。咨詢電話：0535-5642655、5622655