2019年陽江城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年陽江城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年陽江居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于陽江居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、城鄉居民醫療保險待遇標準

（一）城鄉居民基本醫療保險待遇標準一覽表

（二）城鄉居民特殊門診項目定額標準

參保人在選定的定點醫療機構就醫，按月定額，當月定額當月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。參保人同時患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算。

（三）城鄉居民高額補充醫療保險待遇標準

參保人在住院和特殊門診就醫發生符合醫保政策范圍內醫療費用，基本醫療統籌基金報銷累計達到10萬元對應的醫療費用超出部分，由高額補充險報銷70%。每人每個年度最高支付限額（封頂）10萬元。

（四）城鄉居民大病保險（二次補償）待遇標準

一個年度內住院和特殊門診就醫符合醫保政策范圍內，不分醫院級別，待遇標準如下：

（1）普通群體：大病保險起付標準調整為14000元，分段報銷比例為：14000元以上（不含14000元）至24000元報銷50%；24000元以上（不含24000元）至34000元報銷60%；34000元以上（不含34000元）報銷70%；每人每個年度最高支付限額（封頂）10萬元。

（2）困難群體：

① 特困供養人員、孤兒起付標準下調80%，即起付標準為2800元，報銷比例達到80%，不設年度最高支付限額。

②建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象[指具有我市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮最低生活保障標準1.5倍以下且家庭財產總值低于當地規定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人（或嚴重精神障礙患者）和重病患者，具體由當地民政部門按相關規定認定]等困難群眾起付標準下調70%，即起付標準為4200元，報銷比例達到70%，不設年度最高支付限額。

二、特殊門診及異地就醫申請流程

（一）城鄉居民特殊門診申辦流程

1、申請所需資料

①慢性病種提供一年（10次以上）申請病種的記錄完整的門診就醫病歷或住院記錄，急性病種提供疾病診斷證明；

②申請病種的疾病診斷證明；

③申請病種的相關病理指癥檢查、檢驗結果報告單；

④本人免冠彩色照3張及身份證復印件；

⑤本人《醫療保險手冊》。

2、申請流程

（1）慢性病種

慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色照3張以及相關病理指癥檢查、檢驗結果報告單到參保地社會保險經辦機構窗口，社會保險經辦機構工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（慢性類）審批表》；

參保人持《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（慢性類）審批表》及上述門診病歷、檢查（驗）結果報告單到統籌地區指定的慢性病類特殊門診首診醫院加具專家意見并報首診醫院醫務科加蓋公章；

參保人持首診醫院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗）結果報告單到參保地社會保險經辦機構窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項資料并報科室負責人審批。

符合條件的參保人經審核批準后到社保經辦窗口領取《特殊門診證》。

（2）急性病種

急性病類參保人持疾病診斷證明及本人免冠彩色照3張到就診醫院醫務科，由醫院醫務科工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（急性類）審批表》；

參保人主診醫生在《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（急性類）審批表》上加具病理體癥意見后報就診醫院醫務科加蓋公章；

參保人持就診醫院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種（急性類）審批表》及疾病診斷證明到參保地社會保險經辦機構窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當場辦結該業務。

（二）異地就醫申辦流程

1、轉外診治申辦流程

參保人因病情需要轉省異地就醫即時結算臺上線定點醫療機構治療的，持由首診定點醫療機構主診醫生填寫、醫務部門審核蓋章的《陽江市基本醫療保險參保人員轉外診治備案審批表》，到所屬社保經辦機構服務窗口辦理備案手續。急、危、重病人可先行轉院，并在入院后5個工作日內未出院前，憑《醫保手冊》和異地急診入院診斷證明書或入院押金憑據等相關證明材料到所屬社保經辦機構服務窗口辦理《陽江市基本醫療保險參保人員轉外診治備案審批表》。跨省就醫的參保人需攜帶本人社會保障卡到參保地社會保險經辦機構業務窗口進行信息備案。社保經辦機構服務窗口受理參保人申請異地就醫登記后，符合條件的，在信息系統錄入異地就醫人員的基本信息。該業務窗口當場辦結。市外轉診手續在二級以上（含二級）定點醫療機構辦理。

2、異地定居就醫申辦流程

參保人長期（1年以上）在外地居住（工作）的，可申請辦理異地就醫手續，由參保人到社保服務窗口填寫《陽江市城鄉居民基本醫療保險參保人員異地就醫備案審批表》，并提供異地居住（工作）證明資料。參保地社保經辦機構根據參保人員的申請直接備案到就醫地經辦機構，備案表中不再填寫醫療機構信息，取消需就醫地提供的所有審批蓋章程序，由參保地社保經辦機構直接審核。跨省就醫的參保人需攜帶本人社會保障卡到參保地社會保險經辦機構業務窗口進行信息備案。

3、出差、探親、旅游突發急病住院

出差、探親、旅游的提供個人申請及相關證明資料,統籌支付比例和最高限額按參保地統籌區同級別定點醫療機構標準及簽訂的結算定額標準支付。參保人報銷醫療費用需提供的資料以及一站式結算流程與市外就醫零星報銷一致。

三、城鄉居民住院及特殊門診一站式結算流程

（一）住院就醫：

1、市內一站式聯網結算流程

城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)實行市內一站式聯網結算。參保人在市內定點醫療機構就醫，辦理入院手續時向醫院提交《醫療手冊》或社會保障卡和身份證，符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由醫院收費處按各險種報銷比例及限額在醫院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

2、省內異地一站式聯網結算流程

城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)實行市外一站式聯網結算。參保人到市外已上線即時結算臺的定點醫療機構就醫，憑已在參保地社保經辦機構備案的《陽江市基本醫療保險參保人員轉外診治備案審批表》或《陽江市城鄉居民基本醫療保險參保人員異地就醫備案審批表》及個人有效身份證(兒童提供戶口本)、社會保障卡和《醫保手冊》辦理住院登記手續，符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由醫院收費處按各險種報銷比例及限額在醫院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。參保人因病情危重或急診先行異地入院的，在入院后5個工作日內且未出院前，需出示補辦的由社保經辦機構登記審核的《陽江市基本醫療保險參保人員轉外診治備案審批表》，經省異地就醫系統查驗確認后，參保人發生的住院費用，可正常進行異地就醫即時結算。

3、跨省聯網結算流程

已辦理跨省聯網結算登記手續的城鄉居民基本醫療保險參保人憑個人社會保障卡到省外已上線即時結算臺的定點醫療機構辦理住院登記手續，符合陽江市城鄉居民基本醫療保險政策的醫療費用由醫院實行聯網結算，參保人只需支付個人自付部分費用。

4、零星報銷一站式結算流程

（1）市內外住院零星報銷一站式結算流程

參保人在市外未開展聯網結算業務的定點醫療機構就醫的或因特殊原因未在市內外定點醫療機構聯網結算的，出院結算后憑以下資料到參保地社會保險經辦機構報銷相關費用：

①出院發票（原件）；

②醫療費用明細清單（原件）；                        

③疾病診斷證明書或出院小結（原件和復印件）；

④參保人本人《醫療手冊》；

⑤轉外診治備案審批表或異地就醫備案審批表；

⑥參保人本人社會保障卡或銀行卡（存折）復印件；

⑦育齡婦女的生育（含分娩、人流、引產等）需提供計生部門出具的《計劃生育服務證》或符合計劃生育規定的證明；

⑧市內就醫的提交未進行聯網結算的原因說明書；

⑨本人身份證復印件；

⑩由他人代辦的提供代辦人身份證復印件。

符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由參保地社會保險經辦機構審核后出具《陽江市城鄉居民基本醫療保險與補充醫療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。

（2）住院前72小時內門（急）診醫療費用一站式結算流程

住院前72小時內在門（急）診發生的醫療費用全部由參保人與醫院結算后到社保經辦機構按零星報銷結付，統籌支付比例按住院標準，不扣起付線。申報時須提供以下資料：

①門（急）診發票原件；

②門（急）診醫療費用明細清單或處方付方原件；

③門（急）診診斷證明；

④住院發票復印件；

⑤出院小結（記錄）復印件；

⑥本人《醫療手冊》；

⑦本人社會保障卡；

⑧《陽江市城鄉居民基本醫療保險與補充醫療保險費用報銷計算表》；

⑨本人身份證復印件。

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復印件。

符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由參保地社會保險經辦機構審核后出具《陽江市城鄉居民基本醫療保險與補充醫療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。

（二）特殊門診就醫

1、市內一站式聯網結算流程

參保人在市內定點醫療機構進行特殊門診就醫，向醫院提交《特殊門診證》、《醫保手冊》、社會保障卡和身份證，符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由醫院收費處按各險種報銷比例及限額在醫院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

2、市外零星報銷一站式結算流程：

我市特殊門診就醫暫未開始市外一站式結算業務，參保人在市外定點醫療機構門診就醫，特殊門診結算憑以下資料到參保地社會保險經辦機構報銷相關費用：

①門診發票（原件）；

②醫療費用明細清單（原件）；

③疾病診斷證明書（原件和復印件）；

④參保人本人《特殊門診證》；

⑤轉院審批表或異地就醫登記表；

⑥參保人本人《醫保手冊》；

⑦參保人本人社會保障卡；

⑧本人身份證復印件；

⑨由他人待辦的提供代辦人身份證復印件。

符合陽江市城鄉居民基本醫療保險、高額補充醫療保險和大病保險(二次補償)政策的醫療費用由參保地社會保險經辦機構審核后出具《陽江市城鄉居民基本醫療保險與補充醫療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。

四、城鄉居民普通門診辦理流程和待遇標準

1、參保人憑本人《醫保手冊》、身份證，即可在本鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）或本鎮（街道）范圍內的門診定點衛生站看門診，醫藥費報銷50%，一般診療費報銷70%，每年就診次數不限，門診報銷金額不設起付線，不設封頂線，單次單項檢查超過100元的項目不予報銷。

2、市內異地居住、工作的參保城鄉居民，憑《醫保手冊》和《身份證》到戶口所屬鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）填寫《陽江市城鄉居民醫保普通門診市內異地居住（工作）轉診表》，辦理普通門診轉出手續，經戶口所屬鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）蓋章確認后，到現居住、工作地的鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）辦理轉入手續，再到現居住、工作地社保經辦機構辦理轉入備案手續，則異地居住、工作的城鄉居民可在現居住地、工作地的鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）及其轄區內的定點村衛生站享受普通門診待遇報銷。

3、參保人在市外居住或工作的，可攜帶本人醫保手冊、身份證、《異地定居（工作）就醫申請表》、醫療發票（原件）和費用清單（原件）回參保地社保經辦機構報銷普通門診待遇，年度累計報銷50元。

五、城鄉居民基本醫療保險參保繳費時間

每年的8月1日至12月31日為辦理下一年度新參保申報繳費和參保戶增（減）員、參保資料變更時間。

六、特殊人群參保政策

1、特殊人群是指經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的失業人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體。

2、屬于特殊群體的人員，在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保，辦理參保繳費手續，并從繳費次月起享受醫保待遇。

3、新生兒從出生之日起一年內發生的醫療費用，如母親參加了城鄉居民基本醫療保險，可隨母親享受醫保待遇；如新生兒母親沒有參加城鄉居民基本醫療保險，則新生兒必須在出生后一年內辦理參保手續，其參保前所發生的醫療費用才可給予報銷。