2019年潛江城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年潛江城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年潛江居民醫(yī)保報銷條件和相關政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關于潛江居民醫(yī)保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

潛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

（摘要）

第二條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度后，建立由政府組織、引導、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的醫(yī)療互助共濟制度。

第十條 除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復享受職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十二條 建立穩(wěn)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機制。城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助標準由人力資源社會保障部門會同財政部門，根據(jù)國家有關政策規(guī)定和我市經(jīng)濟社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民收入水及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支運行情況提出調整意見，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。2018年度個人繳費標準為每人每年180元，各級政府補助標準按每人每年480元預算。

第十三條 對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助。

精準扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委湖北省人民政府關于貫徹實施〈中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定〉的意見》（鄂發(fā)〔2016〕6號）文件規(guī)定執(zhí)行。

低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市人民政府批準的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由市人民政府給予補貼。

按規(guī)定享受資助政策的困難人員，先由個人全額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，再由相應的職能部門給予補貼或資助。符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第十五條 城鄉(xiāng)居民參保繳費時間為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。外出務工或返鄉(xiāng)居民參保繳費時間可延長至次年2月底，自繳費之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十六條 城鄉(xiāng)居民因故導致醫(yī)保關系中止的，個人所繳費用不予退還。

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄（以下簡稱“三大目錄”）。超出“三大目錄”范圍的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍包括城鄉(xiāng)居民就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內的門診、住院和生育等醫(yī)療費用。

第二十四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，對城鄉(xiāng)居民普通門診的醫(yī)療費用按以下標準進行支付：

（一）支付比例。城鄉(xiāng)居民在所在地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的支付范圍內的醫(yī)療費用，按70%給予支付。

（二）封頂線。城鄉(xiāng)居民每人每日在所在地未實施國家基本藥物制度的衛(wèi)生室（所）、醫(yī)院（衛(wèi)生院）所發(fā)生的門診醫(yī)療費用支付封頂線分別為21元、35元；城鄉(xiāng)居民每人每日在所在地實施國家基本藥物制度的衛(wèi)生室（所）、醫(yī)院（衛(wèi)生院）所發(fā)生的門診醫(yī)療費用支付封頂線分別為18元、35元。全年累計支付封頂線均為360元。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費按規(guī)定納入門診支付范圍。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民患25種門診特殊慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費用按以下標準進行支付：

（一）門診特殊慢性病病種及支付限額標準。重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘、支氣管擴張、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥、地中海貧血、血友病、重癥糖尿病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）等為700元/人?年；慢性重型肝炎抗病毒治療、重性精神病、再生障礙性貧血、肝硬化、終末期腎病為1000元/人?年；惡性腫瘤為1500元/人?年；器官移植術后門診抗排異治療為24000元/人?年。符合多種門診特殊慢性病病種時，按照就高不就低的原則予以支付，不得重復支付。上述門診特殊慢性病病種支付限額標準可根據(jù)基金結余情況予以適當調整。

（二）門診特殊慢性病評審。符合門診特殊慢性病的患者，攜帶二級以上醫(yī)療機構診斷證明、出院記錄及身份證明等材料，向參保所在地醫(yī)院（衛(wèi)生院）提出申請，經(jīng)醫(yī)療機構組織專家評審合格，報市醫(yī)保局審批后，當年可享受門診特殊慢性病待遇。

（三）門診特殊慢性病待遇享受。經(jīng)評審合格的門診特殊慢性病患者在參保所在地醫(yī)院（衛(wèi)生院）門診就診，其與申報病種相符的診療項目，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按70%給予支付。本辦法出臺前已享受門診特殊慢性病待遇的原城鎮(zhèn)居民，2017年仍享受原待遇標準，2018年門診特殊慢性病待遇按本辦法執(zhí)行，2019年按本辦法予以申報。2017年申報門診特殊慢性病待遇的原城鎮(zhèn)居民，2018年門診特殊慢性病待遇按本辦法執(zhí)行，2019年按本辦法予以申報。

（四）門診特殊慢性病基金實行區(qū)、鎮(zhèn)、處總額預算管理。

第二十六條  城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院醫(yī)療費用起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付。

（一）起付線標準。市內一級醫(yī)療機構200元，市內二級醫(yī)療機構（含民營醫(yī)院）500元，市內三級醫(yī)療機構1000元，市外醫(yī)療機構2000元。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、精準扶貧建檔立卡貧困人口、22種重大疾病者（兒童急性白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、結腸癌、直腸癌、艾滋病機會性感染、苯丙酮尿癥、尿道下裂、終末期腎病血液透析）、分級診療由上級醫(yī)院轉至下級醫(yī)院連續(xù)住院者不設起付線。22種重大疾病以外的癌癥病人年度內二次及以上住院不設起付線。市域內從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉的住院病人，起付線累計計算。

（二）支付比例標準。市內一級定點醫(yī)療機構政策范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為85%；按規(guī)定轉診至市內二級定點醫(yī)療機構（含民營醫(yī)院）政策范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為75%；按規(guī)定轉診至市內三級定點醫(yī)療機構政策范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為65%；按規(guī)定轉診至省內市外定點醫(yī)療機構政策范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為55%；市外非定點醫(yī)療機構或未轉診省級定點醫(yī)療機構政策范圍內的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為45%。精準扶貧建檔立卡貧困人口支付比例標準按專項政策執(zhí)行。使用中醫(yī)藥和適宜技術者提高5%的支付比例。市內一級定點醫(yī)療機構住院的，其使用的甲、乙類藥品及診療項目，提高5%的支付比例。

城鄉(xiāng)居民住院治療實行區(qū)、鎮(zhèn)、處醫(yī)院（衛(wèi)生院）首診（急診、危重癥患者除外）、分級診療、雙向轉診，未經(jīng)轉診直接到市內二級以上醫(yī)院（含民營醫(yī)院）就診者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付標準在同級醫(yī)院基礎上降低15%進行支付,同時核減定點醫(yī)療機構15%支付費用。因病情需要轉至市外省內定點醫(yī)療機構就診者，需到湖北江漢油田總醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院辦理轉診手續(xù)，報市醫(yī)保局審批。市內專科醫(yī)院僅對上級對口醫(yī)院轉診。接受的醫(yī)療服務有專項資金補助、有醫(yī)療機構減免費用的，以參保患者實際支付部分為基數(shù)按規(guī)定比例支付。

第二十七條 對無第三方承擔責任的意外傷害，具體辦法由市醫(yī)管委辦公室另行制定。

第二十八條 醫(yī)用材料單項費用1000元及其以上的累計計算，總費用在10000元及其以下部分納入支付范圍進行支付，超出10000元以上的部分由患者個人承擔。

床位費支付標準為：一級醫(yī)院15元/每床?日、二級醫(yī)院16元/床?日、三級醫(yī)院18元/床?日、市外醫(yī)院40元/床?日，超額部分由患者個人承擔。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“三大目錄”分甲、乙、丙類。甲類項目全額按相應級別醫(yī)療機構比例支付；乙類項目先自付10%后，再按相應級別醫(yī)療機構比例支付；丙類項目不予支付。

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費用設立封頂線，標準為20萬元/人?年。

第三十一條 患兒童急性白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、結腸癌、直腸癌、艾滋病機會性感染、苯丙酮尿癥、尿道下裂等21種重大疾病者，按《湖北省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水試點工作實施方案（試行）》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）和《湖北省提高農(nóng)村兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂醫(yī)療保障水工作實施方案》（鄂衛(wèi)函〔2013〕128號）執(zhí)行。終末期腎病血液透析單次治療費用控制在400元以內，按85%比例支付。

第三十二條  符合生育政策的城鄉(xiāng)居民住院分娩，發(fā)生的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，定額標準為700元/人。對病理性產(chǎn)科的住院分娩經(jīng)市醫(yī)保局審批后按普通疾病住院支付標準給予支付。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時享受大病保險待遇。大病保險由市醫(yī)保局按上級相關政策規(guī)定委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦。

城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上至10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度內最高支付限額為30萬元。精準扶貧建檔立卡貧困人口按專項政策執(zhí)行。

第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付流程：

（一）門診支付。城鄉(xiāng)居民在所在地定點（醫(yī)院）衛(wèi)生院就診，持卡獲得即時結報；在所在地村衛(wèi)生室（所）就診，持卡按電子處方總費用付費。定點醫(yī)療機構定期將門診支付公示表、患者簽字確認的電子處方等相關資料送人社中心匯總。

（二）住院支付。城鄉(xiāng)居民在市域內定點醫(yī)療機構住院，繳納自費部分后辦理出院手續(xù)。區(qū)、鎮(zhèn)、處定點醫(yī)療機構定期將住院費用清單及相關資料送人社中心初審。

（三）費用劃轉。每月25日前人社中心將定點醫(yī)療機構門診、住院資料，市級定點醫(yī)療機構將住院資料，報市醫(yī)保局復審后，送市財政局復核，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金代理金融機構將門診支付費用劃入相應的銀行賬戶，將住院支付資金劃入定點醫(yī)療機構賬戶。

（四）異地定點醫(yī)療機構費用結報。經(jīng)批準轉省級臺定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用應實行即時結報，未能即時結報的憑轉診審批表、出院小結、醫(yī)療費用總清單、醫(yī)療費用原始發(fā)票、社會保障卡、身份證（戶口簿）到市醫(yī)保局參照本辦法第二十六條規(guī)定支付。

（五）異地非定點醫(yī)療機構費用結報。城鄉(xiāng)居民異地住院的，憑出院小結、醫(yī)療費用總清單、醫(yī)療費用原始發(fā)票、社會保障卡、身份證（戶口簿）到市醫(yī)保局辦理醫(yī)療費用支付手續(xù)。

（六）零星報銷支付時效。住院醫(yī)療費用零星報銷有效期為出院之日起24個月內。

第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（五）打架斗毆，自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各種不育（孕）癥、性功能障礙、變性手術、整形、美容、科研及臨床驗證性的診療項目等；

（六）在非法定醫(yī)療機構或醫(yī)療機構非法開展的診療的；

（七）其它按有關規(guī)定不予支付的。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。 

第四十七條 本辦法自2018年1月1日起施行。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及相關規(guī)定同時廢止。本辦法在實施過程中，上級若有新的規(guī)定，從其規(guī)定。